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外科医生和麻醉医生都应引起重视！

气管插管全麻是目前外科手术中最常被采用的一种麻醉方式，随着气管插管全身麻醉比重的增加，术后声音嘶哑的病例数也随之相应增加。术后声音嘶哑会给患者的生活质量带来不同程度的影响，并且给患者造成不容忽视的心理压力，特别容易引起医患矛盾和医疗纠纷。因此，麻醉医师和外科医师都应对其予以重视。患者术后出现声嘶，3个月才恢复正常患者，女，52岁，ASA分级Ⅱ级，因「左侧输尿管膀胱癌术后1年余」入院。术前诊断：1、膀胱尿路上皮癌；2、左侧输尿管膀胱癌术后；3、膀胱癌电切术后。拟在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行「腹腔镜下膀胱癌根治术+扩大淋巴结清扫+回肠输出道重建术」。基本情况：患者一般情况可，无特殊不适。体格检查：T36.5℃，HR87次/分，R15次/分，BP96/59mmHg。术前检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片及ECG均无异常。麻醉过程：患者入室后常规监护，静脉给予咪达唑仑2mg、氟比洛芬酯50mg、地佐辛5mg，于左侧卧位行T12~L1硬膜外腔穿刺置管顺利。静脉给予依托咪酯14mg、舒芬太尼35μg、罗库溴铵40mg行全身麻醉诱导，喉镜置入后声门暴露满意，顺利插入ID7.0#加强型气管导管，机械通气。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管、左侧桡动脉穿刺置管，操作顺利，连接FloTrac行血流动力学监测。麻醉后鼻胃管（无导丝）插管盲探3次未成功。麻醉维持：持续吸入七氟醚，静脉泵注异丙酚、顺苯磺酸阿曲库铵，间断硬膜外注射0.%罗哌卡因。手术历时7小时，术中顺利，术毕发现患者颈胸部广泛皮下气肿，自主呼吸恢复，带气管插管送ICU进一步监护治疗。术后情况：患者术后于ICU再次行鼻胃管置管术予胃肠减压，手术次日下午患者病情平稳，意识清醒，自主呼吸良好，皮下气肿明显消退，拔除气管插管，返回泌尿外科监护室。术后第4天，患者诉咽痛伴声音嘶哑，外科医师考虑与插管后喉部水肿及留置胃管有关，予雾化吸入等治疗。术后第5天，患者胃肠功能逐渐恢复并可进食，拔除胃管返回普通病房，咽痛缓解但仍诉声嘶。术后第12天，患者声嘶无改善，耳鼻喉科医师会诊行电子喉镜检查示「右侧声带运动减弱」，考虑「右侧声带麻痹」（图1），建议继续行雾化吸入治疗。术后第20天，耳鼻喉科再次会诊，行电子喉镜示「右侧声带活动受限，左侧杓状软骨活动受限」，考虑「右侧声带麻痹，左侧环杓关节脱位」（图2）。经两次手法复位治疗，口服地塞米松及补中益气丸，适当进行发音功能锻炼后，患者声嘶好转，但未恢复至术前水平。术后2个月，电话随访患者自述发音不费力，但仍自觉有轻微声嘶。术后3个月基本恢复正常。为什么气管插管全麻术后会出现声嘶？出现声嘶的患者，主要表现为声音低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛、吞咽障碍、呛咳和流涎等。至于原因，主要以喉返神经麻痹和环杓关节脱位多见，但由于这两者的治疗方法和预后截然不同，所以鉴别诊断非常重要，下面我们分开说明。■喉返神经麻痹喉返神经在喉内分为前后两支，前支主要支配喉内收肌，后支支配喉外展肌和杓肌，声带下缘6~10mm是喉返神经前支走行区和易损区。常见的损伤原因主要在于以下几个方面：手术损伤，常见于胸内或甲状腺手术患者。还有颈内静脉穿刺时，如果针尖过度朝向内侧则可能损伤神经，这是因为颈内静脉位于喉返神经外侧，两者几乎平行；气管导管经过声门时造成的碰撞、气管导管位置过低、导管移位，以及气囊压力过大等；气管插管时，颈部过度后仰导致迷走神经张力过高，从而导致喉返神经损伤；气管插管导管的留置时间越长，发生喉返神经损伤的可能性就越大；气管导管上残留的消毒剂（如环氧乙烷），局部吸收后引起中毒性神经炎，引起声带麻痹；合并呼吸道感染或低蛋白血症时，容易发生病毒性神经炎、局部水肿而导致喉返神经损伤。■环杓关节脱位环杓关节是由杓状软骨底的关节面和环状软骨板上缘外侧连接而成，由于关节面浅，关节囊松弛，很容易在外力作用下脱位。环杓关节脱位以半脱位常见，主要继发于经咽喉部的各种操作（比如插管、拔管）和检查方法不当，手术体位，气管导管或胃管的留置时间过长，颈部外伤，以及患者自身疾病相关因素（比如年龄大、糖尿病、喉软化、长期服用糖皮质激素）等。这里需要注意的是，环杓关节半脱位时，影像学检查是存在假阴性的。术后声嘶，怎么办？对于气管插管导致的喉返神经麻痹，一般无需特殊治疗，大部分患者可以自愈。也可以给予营养神经药物、适量激素、雾化吸入、发声功能锻炼等综合治疗，一般2~3个月内可以自愈。而环杓关节脱位一旦确诊，就需要尽早行杓状软骨拨动复位术（最好在脱位48小时内），以此避免脱位关节长期停留在关节腔外，发生炎症粘连，导致治疗效果不佳。另外，在不具备相关检查设备，又高度怀疑环杓关节脱位的时候，可以尝试行环杓关节复位术。这种方法不仅是治疗也是诊断的重要手段，如果患者在复位后杓部对称、声嘶改善、声带活动正常，就可以作为诊断杓关节脱位的有力证据。此外，还有一点比较重要的是，由于术后声嘶多半是医源性因素所致，很容易引起医疗纠纷。所以在术前我们要与患者及其家属充分沟通、积极预防，术后及时随访。特别是在声嘶发生后，一定要与患者及其家属耐心沟通，同时及早请相关学科会诊协助处理。有条件的可以尽早行频闪喉镜、喉肌电图等检查综合分析，早发现早诊断早处理，以避免延误治疗时间或关节复位失败造成永久发声异常。

参考文献：

[1]卢爱珠,张鸿飞,徐世元.全身麻醉后持续性声音嘶哑1例病例报告及临床分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,,37(7):-.

[2]王坤,王玉,王国年.气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治[J].国际麻醉学与复苏杂志,,33(8):-,.

本文来源：医护多外科学霸

本文作者：医护多团队

责任编辑：快乐小杨

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