新生儿疾病系列五之新生儿感染性肺炎

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新生儿感染性肺炎(infectiouspneumonia)较常见，感染可以发生在出生前，娩出过程中及出生后。病原体主要为细菌及病毒，少数由真菌、衣原体、原虫引起。出生前感染包括孕妇妊娠后期感染经血行通过胎盘屏障进人胎儿循环，或羊膜腔感染，羊膜早破胎儿吸入污染的羊水;娩出过程因经过阴道时吸入污染的分泌物，出生后见于接触呼吸道感染者。其他部位感染经血行传播至肺或接受一些侵入性操作及应用抗生素、激素接触病原体机会多的住院患儿。

（一）临床表现

1.多数患儿有体温不升或发热，反应低下、拒奶等全身症状。

2.气急、口吐泡沫、鼻翼扇动、吸气性凹陷、呼气性呻吟、发组、呼吸暂停;少数表现为反应低下，口唇周围青灰、呼吸不规则、呼吸暂停、腹胀等;咳嗽症状可以不出现(尤其早产儿);新生儿早期B族溶血性链球菌有肺炎症状酷似新生儿肺透明膜病，衣原体肺炎起病缓慢，咳嗽较频，发紺、气急。

3.重症较易发生呼吸衰竭。

（二）诊断要点

1.病史与体检了解有无引起感染的相关因素。呼吸道合胞病毒在冬春季发病，常有接触史;出生前及娩出过程中感染常于出生后2-3天内出现症状，但衣原体肺炎要在生后3-4周或更晚发病。肺部听诊可闻及湿呷音或捻发音，但可以阴性。

2.辅助检查

1）X线检查:

细菌性肺炎:表现为肺纹理增粗，边缘模糊小斑片状密度增深影，病变中间密度较深而边缘较浅，病灶可融合成片。金黄色葡萄球菌肺炎早期病灶亦是大小不等斑片状密度增深影，但其病变大小及范围短期内可明显变化，并可见大小不一薄壁圆形气囊，易并发脓胸、脓气胸。

病毒性肺炎:主要为间质性肺炎。位于支气管、血管周围的间质病变，呈现纤细条状密度增深影;位于终末支气管以下区域的肺间质病变，表现为短条状，相互交叉呈网状伴肺气肿。病变区可伴散在分布，大小不一斑片状泛阻塞性肺气肿为主要征象。

衣原体肺炎:明显肺气肿，两侧肺野弥散性间质浸润和斑片状肺泡浸润影。

2）有条件作病原学检测(细菌培养、病毒分离、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验等快速诊断)。

3）病情较重者应作血气检查，经皮测氧饱和度不能替代血气分析。

4）血自细胞计数和分类、急性反应蛋白(如CRP)对鉴别细菌性、病毒性有一定参考价值，沙眼衣原体感染可有嗜酸性粒细胞升高。

（三）治疗方案和原则

1.一般治疗注意保暖、超声雾化吸入，经常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。注意水、电解质平衡与营养支持。

2.抗生素的选用原则上应根据可能的病原菌选用敏感的抗生素，对出生后一早期感染的肺炎，可选用氨苄西林抗生素。杆菌性肺炎，可选用哌拉西林或头孢吠辛。对院内获得性肺炎病菌耐药，可选用第三代头孢菌素，若为葡萄球菌性肺炎用万古霉素。对沙眼衣原体肺炎用大环内醋类抗生素。呼吸道合胞病毒用利巴韦林喷雾吸入。

3.气管内冲洗重症肺炎经反复雾化吸痰，症状仍不能改善，PaCO27.98kPa(60mmHg)并继续升高者，提示呼吸道分泌物较多而影响厂通气，可考虑行支气管内冲洗，吸出气管和支气管内的分泌物。

4.氧疗气急、青紫者应供氧，一般头罩吸氧，如FiO20.6而PaO26.67kPa,PaCO28kPa，自主呼吸有力者可予持续气道正压给氧。

5.机械通气凡有明显呼吸困难和发组，或反复呼吸暂停，经多次吸痰、氧疗等治疗症状仍未改善，血PaCO29.31kPa(70mmHg)和PaO26.67kPa(50mmHg)者，需考虑机械通气。初调值为:PIP1.96kPa(20mmH20)，PEEP0.29一0.3kPa(3一4cmH20)，RR40次/min,FiO20.6一0.8,I：E=1：1一1.2，然后根据临床情况和血气分析调节。

6.要警惕气胸、脓气胸、心力衰竭等并发症，及时诊断并给相应治疗。