宫内病变与妊娠的关系子宫内膜异位症相关性

宫内病变与妊娠的关系

赵一，冯力民，张君妍

(首都医科医院，北京)

中图分类号：R．32文献标志码：B

正常的官腔形态和正常的子宫内膜分泌状态对于胚胎的容受性是胚胎着床的关键，随后胎盘才能形成和延展，息肉、子宫肌瘤、粘连等官内病变可扰乱着

床，大约40％～50％的低生育力或不孕妇女均可发现子宫内病变，有研究对例持续性不孕症患者在IVF前行官腔镜检查，发现伴有子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、官腔粘连、息肉样子宫内膜、子宫中隔、妊娠残留物、双角子宫的患者比例分别为32％、3％、3％、o．9％、o．5％、o．3％、o．3％。官腔镜检查可在直视下观察官腔情况，并且大部分病变在官腔镜治疗后的妊娠结局均能得到改善。

1子宫内膜息肉(endometr．alpolyps，EP)

1．1EP与不孕

EP是由内膜腺体及问质组织组成，是官腔内带蒂突出于内膜的良性病变，形成EP的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病及使用他莫昔芬等，常见于35岁以上的女性，在某研究中，患有EP的女性平均年龄为48．50±10．88岁(29～76岁)，其中最常见的年龄区间为40～49岁。EP最常见的症状是异常子宫出血(abnomaluterinebleed，AuB)及不孕，国际妇产科联盟(FIG0)已将EP归为AuB的一个类型AuB．P_lJ，在不孕的患者中EP的发生率较高，在一项

大型前瞻}生研究中，例不孕且准备进行辅助生殖的妇女中，EP的发生率为32％；且有研究发现，EP的部位及数目对妊娠结局有一定影响，如息肉位于子宫输卵管连接部位或多发性息肉多导致不孕，但其大小对妊娠结局无影响，EP导致不孕的机制尚不明确，但有研究提出可能与以下因素相关：EP为官腔内占位，阻止受精卵与内膜接触；可导致AuB；导致子宫内膜慢性炎症反应；如EP生长于输卵管开口处，可阻碍精子进入输卵管或阻碍受精卵进入官腔；雌孕激素受体的异常可影响内膜蜕膜化；芳香化酶表达增加使局部雌激素合成增加等。

1．2EP的诊断与治疗

对于EP的诊断，AAGL表明经阴道超声是EP常用的检查手段，在其基础上

使用彩色多普勒超声可提高EP的检出率，官腔对比超声的应用(有或无3D成像)提高了EP的诊断能力，目前不再支持盲检，而官腔镜引导下活检是诊断EP的金标准，具有最高的敏感性及特异性。同样，官腔镜下子宫内膜息肉电切术也是治疗EP的金标准，保守治疗只适用于息肉较小且无症状的患者，目前不推荐使用药物治疗，而刮宫术对息肉的去除率很低，也不再作为EP诊断及治疗的干预措施悼J。有直接充足的证据提示官腔镜下切除子宫内膜息肉是安全有效的，官腔镜可以更直观、全面观察官腔的情况，准确定位EP位置，可以更好地保护子宫内膜，创伤小，并发症发生率低，且可以改善患者的生殖功能。有研究显示，患有EP的患者，行官腔镜下息肉切除的患者，比未切除息肉的患者，妊娠率可提高1倍。AAGL的A级证据也表明。当不孕患者伴有EP时，手术切除EP可以增加不孕患者自然妊娠或辅助生殖技术的成功率。合并有EP，尤其是多发息肉的患者往往是无排卵月经的表现，息肉切除术后需调整月经周期，促排卵治疗方可抑制息肉复发，达到妊娠的目的。

1．3妊娠合并EP

妊娠合并EP多导致流产，有研究∞o用官腔声学造影及官腔镜诊断复发性流产患者，子宫内膜息肉的发生率为2．4％，并随年龄增加而增多。妊娠也可合并EP，并可脱出官颈外口，有研究报道，2例患者孕早期因阴道流血就诊，发现官颈赘生物而行电切术，切除后送病理发现子宫内膜息肉，术后复查超声胎儿均发育良好，但该研究不能确定患者是孕前还是孕期出现的EP及其何时脱出官颈外口。一般我们认为，复发性流产的患者，当伴有EP时，应行官腔镜下子宫内膜息肉电切术切除息肉组织后再次试孕。

2子宫肌瘤(uterjnemyoma)

子宫肌瘤是由平滑肌及结缔组织组成的女性常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁女性，发病因素尚未明确，可能与女性性激素相关，按肌瘤与子宫肌壁的关系可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。

2．1子宫肌瘤与不孕

影响官腔形态的肌瘤往往是不孕的因素，其可能的机制包括：子宫肌瘤可改变宫颈管、官腔及输卵管口的形态，或影响子宫收缩，从而影响精子的进入、胚胎的着床及受精卵的移行；或者与子宫内膜的慢性炎症反应、内分泌改变及子宫内膜容受性改变等方面相关。一般我们认为突向官腔的肌瘤多会导致不孕，而不突向官腔的肌瘤是否会改变妊娠\结局还有待研究，有一项RcT研究H1发现，直径大于2．85cm的肌壁间肌瘤，虽然未改变官腔形态，但会使IVF患者的分娩率降低。所以马宁等∞o认为，评价子宫肌瘤不孕患者的生育问题时，要重视肌瘤的位置、大小、数目及官腔形态。子宫肌瘤切除术适用于有生育要求的女性，有研究建议，伴有黏膜下肌瘤且有生育要求的患者可行官腔镜下子宫肌瘤切除术，术后总妊娠率为85．8％，且黏膜下肌瘤各个分型间妊娠率无明显差异。AAGL提出∞J，对于有生育要求的患者，当肌瘤数目大于3个，或肌瘤经官腔镜切除会损伤大片子宫内膜的位置时，应采用经腹入路手术；同时认为对于子宫平滑肌瘤导致的不育，尽管术后生育率会提高，但仍会低于子官正常的人群。

2．2妊娠合并子宫肌瘤\

子宫肌瘤患者也可合并妊娠，约占子宫肌瘤患者的0．5％～1％，占妊娠妇女的0．3％～o．5％。该类患者可在孕前体检时发现子宫肌瘤，或者于孕期产检时超声检查发现或剖宫产时发现，当肌瘤较大且位于子宫前壁时，腹部触诊时可触及肌瘤。妊娠早期子宫肌瘤多导致流产，有报道称妊娠合并子宫肌瘤患者自然流产率是不伴有肌瘤患者的近两倍，且多发子宫肌瘤比单个子宫肌瘤发生自然流产的概率高，当患者伴有子宫肌瘤且有流产史时，现多主张于孕前行子宫肌瘤切除术。妊娠中晚期及产褥早期子宫肌瘤易发生红色变性，患者常伴有局部腹痛、发热、呕吐等症状，肌瘤可在短时间内增大变软，如孕期患者出现上述症状，应注意与该病进行鉴别，多数患者通过保守治疗均能缓解，目前肝素用于肌瘤红色变性的保守治疗方法得到了很好的效果，当保守治疗无效时，也有报道称在妊娠5个月前行子宫肌瘤切除术也是可行的。子宫肌瘤也可影响蜕膜发育及胚胎着床，从而导致胎盘低置或前置；妊娠后期可影响胎儿位置及胎先露的衔接，发生胎位异常及产道梗阻；由于肌瘤会影响子宫的收缩，产后易导致子宫收缩不良的产后出血。目前多数人认为当肌瘤不阻碍产道时可经阴道试产，当发生难产或紧急情况时应行剖官产终止妊娠，术中是否行肌瘤剔除术应根据患者及术中的具体情况而定，若患者伴有严重并发症、肌瘤较大或多发、位置不易剔除、术中出血较多时，不进行子宫肌瘤剔除术。妊娠合并子宫肌瘤的患者，无论是自然分娩还是剖宫产，产后都要预防产后出血，严密观察子宫收缩及阴道流血情况，术后使用缩官素及抗生素预防出血及感染，必要时再次使用促进子宫收缩的药物。总之，妊娠合并子宫肌瘤的患者孕期及产后发生并发症的风险均较高，孕期密切观察，预防并及时处理并发症十分重要。

3宫腔粘连(intrautemeadhesIons，IUAs)

3．1官腔粘连与不孕IUAs又称为Ashe硼an综合征，是导致不孕的重要宫内病变，有研究显示，约43％的不孕患者伴有官腔粘连。川，子宫相关因素的不孕患者中官腔粘连的发生率为o．3％～14％旧o，但其确切的发病率难以估计，因为很多无症状患者并未就诊。官腔粘连的病因主要有子宫内膜的损伤、宫内感染及患者自身因素，其日后妊娠结局与年龄、病程长短、粘连程度、手术后是否复发以及治疗后月经模式恢复的状态密切相关。官腔粘连的分级现多采用的是美生殖协会p1提出的标准，其中包括粘连的类型、程度及患者月经改变的情况。

3．2妊娠合并官腔粘连官腔粘连的患者妊娠后也多导致反复性流产及早产，可能与子宫内膜受损异常、官腔容积减少、子宫肌层血流减少等相关，可影响胚胎着床及胎盘的形成。官腔粘连患者妊娠后，若于妊娠早期行人工流产多较为困难，因患者宫颈及官腔内粘连，官腔内通道闭合，导致吸宫或刮宫困难，该患者可经官腔镜下粘连分解并行人工流产术进行治疗。

3．3官腔粘连的治疗目前官腔粘连的治疗多采用综合化治疗，即应用口服药物促进内膜生长后再进行手术治疗，术后继续口服激素及促进血管生长的药物，反复多次探查去除新生粘连。官腔镜下官腔粘连分解术是治疗官腔粘连的主要方法，其疗效确切，术后月经恢复或好转的概率较高，术后可明显改善妊娠结局，有研究通过总结多篇文献得出，官腔粘连术后妊娠率约为60％[7]。一般粘连越重，手术效果越差，术后妊娠率会越低。年Myers等。10。通过回顾性队列研究，对12例重度官腔粘连(AFs评分10～12分)的患者进行综合化治疗，术前给予口服雌激素治疗4周，然后评估子宫内膜，若内膜厚度小于4mm，继续给予雌激素至第8周，最厚内膜达2～8mm，术中腹部B超辅助官腔镜，术后放置三角球囊导管3～7天，后放置铜官内节育器(IuD)4～6周，同时给予雌激素4～6m∥d直至取节育器(4～10周)，最后12例患者中11例月经恢复正常，6例妊娠，4例顺利分娩，可见通过综合化治疗可明显改善中至重度粘连患者的预后。一般我们建议，轻中度粘连患者因子官内膜破坏少，可于术后3个月后妊娠。重度以上粘连患者因子官内膜破坏广泛，建议术后避孕半年以上再考虑妊娠，过早妊娠可造成胚胎发育异常或胎盘发育异常，若妊娠失败处理困难，可加重粘连。有时虽妊娠至足月，易发生胎盘粘连、植入，导致产后大出血甚至需切除子宫。因此官腔粘连分离以及电切后的妊娠均视为高危妊娠，应给予严密监护。

4中隔子宫(septateuterus)

中隔子宫是子宫发育异常的一种常见类型，是由于副中肾管融合不完全所致，因其改变了官腔结构，阻碍受精卵着床及胚胎发育，而导致不孕、流产、早产等不良妊娠结局，不全中隔子宫及完全中隔子宫占不孕症患者的比例分别为0．37％及0．13％。患者多无临床症状，常由于不孕、流产就诊而被发现，超声及子宫输卵管造影是常用的检查手段，确诊需行官腔镜检查。当中隔子宫患者合并妊娠时，孕期多导致流产及早产，由于官腔狭小，胎儿活动受限，还可导致胎膜早破、前置胎盘、产后出血及胎儿生长受限的发生，对母儿造成不良影响。患者如无生育要求，可不进行治疗，若患者有生育要求，可行官腔镜下子宫中隔电切术，该术式直观、微创，手术时间短，术后恢复快，可恢复官腔形态，能明显改善妊娠结局，可显著提高自然妊娠或辅助生殖的妊娠率或活产率，有研究发现，行中隔子宫电切术的患者不孕率、流产率分别由术前的46．4％、56．7％降至27．5％、5．0％，活产率由术前的6．7％升至53．3％，手术前后比较差异有统计学意义(Po．05)，术后均无官颈机能不全、胎盘早剥、子宫破裂等并发症发生H1

。术中注意不要过度切开中隔，避免日后

子宫破裂的发生。

5剖宫产瘢痕憩室(cesareanscardiVerticuIar，CSD)

5．1csD与不孕csD是指剖宫产术后子宫瘢痕处任何与肌层连续性消失有关的凹陷，且凹陷与官腔或宫颈管相通H2I。影响其形成的因素包括剖官产切口位置、缝合方式、缝合线、术前是否临产、感染因素、剖官产次数、机体抵抗力等，csD的常见临床症状有异常子宫出血、盆腔痛及不孕。瘢痕憩室中的经血会改变宫颈黏液的性状，使局部发生炎症反应，导致感染，从而阻碍了精子的进入及受精卵的着床，并且炎症反应亦有杀精的作用，从而导致不孕¨3I。有研究对患有瘢痕憩室的患者进行IVF—ET治疗，发现仅1例妊娠，且在孕早期胚胎就停止发育m3。

5．2CsD的诊断与治疗csD经阴道超声时，检出率为24％～70％，应用官腔超声造影时，检出率为56％～84％¨2。。常用辅助检查有经阴道超声、官腔超声造影、MRI及官腔镜等，有研究定义严重缺损为憩室残存肌层厚度与邻近肌层厚度比值≤50％H“，或者在经阴道超声或官腔超声造影下残存肌层厚度≤2．2mm或≤2．5mm‘。当患者有生育要求和(或)有临床症状时是需要治疗的。药物治疗主要为改善症状，恢复月经周期，减少出血，预防炎症等，对病灶消除无效。手术治疗有官腔镜手术、腹腔镜手术、阴式手术等。官腔镜手术过程主要是切除憩室的活瓣，恢复憩室周围结构，便于经血排出，并且电凝基底，去除功能内膜。有研究对合并瘢痕憩室及不孕的患者进行官腔镜手术，发现所有患者术后2年均自然妊娠¨3。，但该手术前需要对憩室的残存肌层厚度进行评估，有些研究提出，残存肌层厚度较薄会导致妊娠后期的子宫破裂，但其具体数值还有待进一步研究。与此同时有研究发现，腹腔镜手术可以增加子宫壁的厚度，而较大子官切口瘢痕缺损被认为是子宫破裂的危险因素，所以修补较大瘢痕缺损时，腹腔镜手术被认为是治疗的合适手段。17I。有研究也提出，当患者有生育要求且残存子宫肌层厚度3mm，建议行腹腔镜下瘢痕憩室修补术，当残存肌层厚度≥3mm时，孕期可在超声监测下







































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