术中输液，选择晶体液液还是胶体液液？其术中输注的比例和容量是多少？这些问题的答案，可能对接受大手术患者的围术期结局产生重要影响。但是，医师对每个患者术中液体输注的选择有较大差异，很难评估术中输注的液体对患者预后的影响到底有多大。

目标导向液体治疗被认为是接受高风险手术患者的最佳输液方式，但其临床应用和推广存在一定难度。近年兴起的闭环液体输注管理系统（closed-loopsystem），有助于目标导向液体治疗策略的实施。那么，在新型液体管理技术的指导下，麻醉科医师能更好地对液体输注进行决策吗？年1月，来自比利时Erasme医院麻醉科的AlexandreJoosten等医师，在Anesthesiology报告了他们的研究结果。

背景

对接受大手术的患者而言，最佳的输液类型（胶体液或晶体液）仍有争议。本研究旨在探讨在腹部大手术时使用闭环液体管理系统辅助目标导向液体治疗模式时，输注胶体液是否比输注晶体液能减少患者术后并发症。

方法

本研究为双盲、两中心的随机对照临床试验。本研究纳入例年龄＞18岁、ASA分级Ⅰ-Ⅲ级、全身麻醉下行手术时间＞3h的择期开腹手术患者，患者随机分为晶体液组和胶体液组，每组80例患者。

麻醉方法：手术日晨给予患者0.5mg阿普唑仑。患者标准监测包括五导联心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、桡动脉监测有创动脉血压、中心静脉压、体温、呼出和吸入气体浓度、尿量、脑电监测和心排出量监测。麻醉诱导：丙泊酚（2mg/kg）、瑞芬太尼（Minto药代动力学模型：2-6ng/ml）和罗库溴铵（0.5mg/kg）。麻醉维持：瑞芬太尼（2-6ng/ml）和吸入麻醉药（七氟烷或地氟烷），术中根据实际情况及BIS监测数据调整麻醉药物的使用量。

麻醉诱导后，通过输液泵将基础等渗晶体液输注速度设为3ml·kg-1·h-1术中持续输注。闭环系统监测每搏输出量、每搏量变异度（SVV）、心率以及平均动脉压。根据目标导向治疗的原则，闭环系统自动输注液体（晶体液或胶体液）维持液体总量平衡。在急性出血或主动脉夹闭等血流动力学不稳定的情况下，麻醉医师可相应补充平衡液。

研究的主要结局指标：术后第二天术后并发症调查评分（Post-OperativeMorbiditySurvey，POMS）。此量表包括九部分：肺部、感染、肾脏、心血管、胃肠道、神经系统、血液系统、伤口和疼痛。次要结果是手术后30d内所有相关并发症。

结果

与晶体液组患者相比，胶体液组患者输注的液体总量和净液体平衡显著减少（P0.）。胶体液组仅有1例患者（1％）输液量达到最大液体输注量（33ml·kg-1·day-1），而晶体液组有16例患者（20％）达到最大液体输注量（P0.）。在术中血管升压药的使用比例上，胶体液组（55％）显著低于晶体液组（89％）（P0.）。胶体液组患者的心率和SVV显著降低，MAP更高。与晶体液组相比，胶体液组患者术后POMS评分较低，术后并发症发生率降低。尤为显著的是，胶体液组患者胃肠吻合术后吻合口瘘的发生率明显低于晶体液组。在ICU或PACU期间，胶体液组患者乳酸大于2mEq/l的比例显著低于晶体液组（分别为23％和39％，P=0.）。

表1两组患者术中血流动力学数据从表中可以看出，胶体液组患者术中平均心率更低，术中AMP更高、术中SVV更低，这些指标反映了胶体液组患者术中血流动力学更为优化和平稳

表2两组患者的术中监测数据从表中可以看出，胶体液组患者术中液体输注速度和总量、补救性液体输注例数、需血管活性药物的患者例数等，显著低于晶体液组

表3两组患者术后POMS评分及并发症情况从上表可以看出，胶体液组患者术后POMS评分、需血管活性药物支持的患者例数、主要及次要并发症的发生率上，都显著低于晶体液组。

结论

在闭环液体输注管理系统指导的目标导向液体治疗策略下，与晶体液相比，胶体液治疗能显著减少择期腹部大手术患者术后并发症。

麻海新知的点评阅读本文后，应首先明确本文的核心是术后镇痛，并不是推荐手术中肩部手术麻醉主要依赖于肩胛上神经阻滞完成。应该在复合全身麻醉的情况下辅以肩胛上神经阻滞来为肩关节手术实施麻醉，术后则主要依赖于肩胛上神经阻滞实施术后镇痛

近来，多项研究强调了使用目标导向液体治疗指导输液的积极作用。3月12日，麻海新知发布的《6%羟乙基淀粉和5%白蛋白用于膀胱切除术患者容量替代治疗对肾功能影响无差异》一文中，研究者正是依据围术期目标导向液体治疗方案，来决定液体、血制品的输注。但是，目标导向液体治疗的实施需要大量培训和指导。即便是既往发表于NEJM的相关多中心RCT，也存在着无法依照方案输液的情况。换言之，确保液体输注方案的可靠性和依从性，变得十分重要。

近年来，来自比利时Erasme大学的研究者，对闭环液体输注管理系统进行了多项临床研究。简言之，该技术就是术中液体管理的人工智能辅助，可以提高目标导向液体治疗的实施并提高准确性。本研究结果表明，在闭环液体输注管理系统指导下，以胶体液为主的目标导向液体治疗可显著降低接受择期腹部大手术患者的术后并发症和POMS评分。这一结果的背后，到底归因于闭环液体管理系统，还是胶体液的输注呢？

从本研究设计上看，闭环液体输注管理系统的使用，旨在减少麻醉科医师输注液体时的随意性，改善依从性。换句话说，人的因素可能部分影响了各种液体治疗方案的结果。在矫正了人的因素后，便可以真正探究胶体液和晶体液在围术期的应用这一问题了。

本研究选择的是择期腹部大手术患者，排除了术前明确存在肾功能异常或急诊手术的患者。显然，该研究参照了近年针对羟乙基淀粉的相关警示，即该液体应慎用或禁用于明确存在肾功能异常和（或）脓毒症的患者。

可以说，本研究既是对闭环液体输注管理系统的肯定，更是对胶体液的围术期应用提供了支持证据。对于血管内皮屏障完整的患者而言，胶体液停留在血管内的时间较晶体液长。在持患者的血管内渗透压上，输注胶体液存在一定优势，液体输注量更少，组织水肿更轻。

本研究的结论也提示，胶体液的这一有益作用，可能与术中液体平衡显著降低有关。本研究结果也充分表明，在择期腹部大手术患者中，输注胶体液的患者能维持更低的SVV、更高的平均动脉压，围术期所需要的血管活性药物显著减少，术后并发症的发生率更低。

年1月12日，欧洲药物管理局的药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议将羟乙基淀粉退市，引发了学界的热切讨论。2月24日，《柳叶刀》杂志刊发法国重症医学专家DjillaliAnnane教授的一篇评论，题目是《EMA建议HES停止使用是有害的决定》（EMAre







































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