今天，清明。

家国哀伤心中念，田园风范未从减。正是清明祭祖日，春风荡尽纸灰钱。

年03月26日，16:00，医院（鼓山路院区）外科楼14楼会议室，江苏省康复医学专科联盟年度第一次多学科疑难危重临床病例讨论与技术研讨活动顺利举行。

病例讨论主题是：人工造口状态拔管风险评估与并发症的处理。大家对讨论的经过与结论非常感兴趣，经过努力整理，现把主要部分提供，供参考。

1病例回顾

入院时间：.01.31一般情况：李某某，男性，61岁，汉族，退休。主诉：脑外伤后四肢活动不利9月余现病史：患者于.04.23于工作场所跌倒后出现头晕，随即出现意识不清，伴有四肢活动障碍，来我院就诊，急诊行头颅CT提示右侧额顶颞叶急性硬膜下血肿；急诊行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，3天后行“气管切开术”，.07.26行“颅骨修补术”，期间有肺部感染病史，曾行高压氧以及在外院行康复及药物治疗。

气道评估（.01.31）：

胸部CT（肺部感染）

吞咽功能筛查（-02-01）

1、喉上抬幅度：1.8cm

2、反复唾液吞咽：3次/30秒

3、洼田饮水：4级

4、FOIS吞咽障碍分级：2级

主要康复问题：1、吞咽困难，鼻饲饮食2、气管造口状态3、双侧肢体偏瘫，日常生活部分依赖拔除气切管前评估：

?痰液：II度，11ml/d

?堵管24h，指脉氧97-%

?血气分析（未吸氧）

?PEF：1.85L/S

.02.02拔除气切管讨论背景：

-02-28，夜间发热（38℃），咳痰频繁、费力，痰液从气切口咳出

血检：WBC11.52×/L,N75.2%,H-CRP39.47mg/L；

胸部CT提示两肺感染，给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗

-03-01夜间血氧饱和度下降至93%，心率次/分以上，予以吸痰、咳痰仪辅助排痰，无创辅助通气后患者血氧饱和度升至99%。

FEES检查（本科）：双侧杓区水肿，左侧为著讨论总结：

第一个问题：回顾气切拔管评估是否充分？

经过讨论，总结出的客观化、数据化的拔除气切套管前的评估方案，在临床应用。

意识评估：GCS、CRS-R、PVS

感染评估：痰液分度、痰量（小于15ml/d）、CT评分、

WBC、H-CRP、PCT等炎症指标正常

气道保护力评估：PCEF、PEF（1.85L/s，目前文献中没有确切证据，我科数据回顾性分析1.2L/s相对安全）、膈肌超声、FEES、MEP

气道通畅性评估：气管镜/喉镜直视，CT影像，CLT，堵管试验（30min开始逐渐延长到24h）

心肺功能评估：血气分析，CPET

第二个问题：拔除气切套管后可能出现的并发症的识别及处理？

拔除气切套管由于不经过声门、喉口，相应部位的并发症不多，可能出现的有如下几种：

ü出血（少量出血注意观察/大量出血可重新置入带气囊套管）

ü愈合不良（多种因素，后面有讨论）

ü气管狭窄（小概率出现，但后果严重）

气管狭窄的识别：

体征：

ü急性、亚急性

ü轻微狭窄：气流受限

ü严重狭窄：呼吸困难，咳嗽、咯血、哮鸣音等

检查：胸片、胸CT、肺功能、支气管镜

拔管相关的狭窄紧急处理：

ü氧疗：普通吸氧、HFNC、NPPV

ü重置适宜的套管

ü内镜下治疗（切、扩、支架）

该患者当时没有并发症存在。

第三个问题：喉水肿与拔除气切套管是否相关？急性喉头水肿如何识别处理？

喉头水肿病因：ü感染性喉水肿：因急性喉炎、急性会厌炎、急性喉软骨膜炎、喉部脓肿、喉结核、喉梅毒等以及咽部或颈部的急性化脓性炎症所引起。ü非感染性喉水肿：

心脏病、肾炎、肝硬化、甲状腺功能低下导致

食物、药物过敏性水肿

遗传性：患者血中C1脂酶抑制物（C1-INH）缺乏或功缺陷，为染色体显性遗传病，常反复发作

外伤和化学气体伤也可引起喉粘膜水肿

该患者急性喉头水肿与以上无关，与拔管也无关，因为不经过喉头，但可能与胃管刺激相关。exbubation一般指气插拔管，可能导致拔管对喉头的刺激水肿decanulation指气切套管拔管，不经过喉头，拔管操作不会造成喉头水肿喉头水肿表现：

I度：安静时无呼吸困难、活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难。

II度：安静时出现喉鸣和吸气性呼吸困难,心率増快(-次/分),活动时加重。

III度：II度喉梗阻症状加烦躁不安,发绀、恐惧、大汗,肺部呼吸音明显降低,心率快(-次/分)。

IV度：III度喉梗阻症状加全身衰竭,呼吸无力、昏睡或昏迷状态，三凹征可不明显,面色苍白发灰,肺部呼吸音几乎消失、心音低钝、心律不齐，BP下降。

该患者当时有喉鸣，心率增快，血氧下降，考虑II度

喉头水肿治疗：

湿化、加温氧气

皮下注射肾上腺素（1:0）0.5ml

肾上腺素局部喷雾吸入

局部或全身应用糖皮质激素

加强氧疗：HFNC、NPPV

建立人工气道（含环甲膜穿刺）

该患者II度喉头水肿，当时即给与布地奈德雾化，assistantcough及HFNC后症状缓解

第四个问题：气切未愈或再次裂开情况下如何调整呼吸治疗？

气管切开套管拔管后伤口愈合因多种原因，愈合不及时，期间仍需呼吸康复治疗，治疗方案应该如何调整呢？首先，仍需要一些活动，以及呼吸肌肌力的训练，这是基础，可以增强气道自净能力，但K5及三球等训练方式，应相应下调训练强度，避免气道压力持续保持在较高的水平；其次主动呼吸循环技术对于此类患者有着更好的应用优势，气道内瞬间压力低于咳嗽，对伤口愈合的影响较小；同理，咳痰仪等使气道压力变化过于剧烈的治疗方法也不宜轻易使用，普通的振动排痰和体位引流仍可以继续应用。

第五个问题：创面延迟愈合及裂开的原因及治疗计划？

影响因素：

除了与营养状况，切口感染等一般伤口的愈合影响因素有相似之处外,由于其解剖位置和手术的特殊性,又有其独特之处,受置管时间和切口部位活动度影响较为明显长时间留置套管,造成切口部位肉芽组织增生,过早形成疤痕组织,切口不易愈合而头颈部活动频率较高,在完成吞咽动作时,食管运动带动气管位置的移动,引起切口周围活动,摩擦增多；频繁咳嗽，局部皮肤张力高影响切口愈合。

治疗计划：

1、适宜的敷料及包扎方式；

2、减少各种可能诱发咳嗽的负面刺激；

3、营养支持治疗；

4、心理护理；

5、外科处理；

6、生物胶

该患者目前创面已愈合。

潘化平

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