第七期京津冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例

年9月26日下午2:00，医院主持召开的第七期《京津冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例研讨会》在内蒙古饭店报告厅顺利举行。九月已入初秋，但同道们参会的热情炽烈如夏，偌大的报告厅座无虚席。

会议由主持医院耳鼻咽喉头颈外科王全桂教授主持。会议开始，北京医学会耳鼻咽喉头颈外科学会分会主任委员、首都医科医院副院长黄志刚教授作了简短而又热情洋溢的发言，欢迎京津冀地区的同道前来参会，并对疑难病例研讨会的未来给予了极大的期许，会议就此拉开帷幕。

本期研讨会共选择了7个病例及一个彩蛋病例，内容丰富有趣。

1.鼻内镜下经鼻眶内囊肿切除

首都医科医院

马晶影

患儿女，10月龄，因出生后1月余即出现右眼突出就诊，MR平扫显示右侧眼眶内占位，长T1、长T2信号，边界清晰。考虑上皮源性眶内囊肿，选择经鼻入路进行手术，术后病理符合囊肿。

专家点评：1.肿物较大，密度均一，囊液抽出即可达到分离目的。考虑若不可完全切除,则可单纯行开窗减压。2.病史与脑膜膨出，中线囊肿，相似，但本病例与颅内无关。皮样囊肿内液体多浑浊，本病例囊肿内液体清亮，应谨慎手术。

推荐理由：1.本病例详细介绍了眶内占位鼻内镜手术的适应症及手术要点。2.为眶内大囊肿的治疗提供了另一种思维。

2.咽后间隙病变一例

首都医科医院

张奥博

本病例是一名56岁男性患者，因声嘶、咳嗽半年，咽痛20余天入院。既往双肾移植术后20余年，平素服用免疫抑制剂，丙肝病史10年。患者左颌下与颈动脉三角区触痛明显，未触及波动感，下咽后壁膨隆，局部可见溃疡及肉芽性病变。PDD实验（++），T-SPOT检测阳性，抗结核抗体阴性，反复痰找结核菌阴性。疑诊喉结核，行喉镜下喉肿物取活检术，左颈侧切开咽后间隙、食管后间隙脓肿切开引流术。术后PCR检测结核细胞阳性，术后第2天患者出现高热，双肺发生血型播散性肺结核，术后进行抗痨治疗。

专家点评：1.如何提高术前结核检出率是选择此类患者处理方式的重要前提。2.颈部不适应考虑是否存在颈椎结核，结核如何播散。3.如此大的脓肿超声引导下穿刺可以减少播散可能，但不如切开引流引流充分。4.医院应注意医务人员与患者的防护工作。

推荐理由：1.探讨如何提高术前结核患者检出率，更好的选择患者处理方式。2.探讨结核患者术前是否应行抗痨治疗及手术时机的选择。3.探讨结核患者术中及术后如何避免感染扩散，及医院科室如何进行防护工作。4.应加强多学科合作，如与胸外科合作，共同解决跨学科问题。

3.脑膜瘤术后面神经、三叉神经完全损伤的综合重建

医院

王成元

患者青年女性，10年前因右脑膜瘤手术，导致右侧面瘫，右面浅感觉丧失，张口及咀嚼困难，极重度神经性耳聋。近4年右面部萎缩加重为行功能重建手术前来就诊。查体：右面全瘫下垂；颞肌、咬肌萎陷，面浅感觉消失。全面评估后制定如下治疗方案：行中面部的重建，重点为鼻翼；以副神经为神经来源；股薄肌为动力来源；微笑类型为露齿微笑；神经吻合为端端吻合。患者术后随访恢复可，效果满意。

专家点评：1、病例的选择和手术都十分精彩，每一步的设计都十分精心、细化。2、研究的方向相对冷门，但是有很大的社会价值。术后面瘫病人多，病人痛苦，对生活质量影响较大，通过手术改善患者面瘫症状，有很大社会意义，但是手术复杂，需要耳鼻喉、美容整形外、头颈外科的深厚功力，对医生的要求较高。3、建议在肌肉取出进行移植前应用电刺激以证实肌肉、神经的功能良好。同时，王成元医生的研究方向很有前途，填补了国内相关领域研究的空白，使得病人得以回归社会，过上“正常人”的生活。并提出疑问：是否尝试过移植肌肉不进行血管吻合，依靠血清及组织间液营养肌肉？对此讲者表示：年刚刚开始肌肉移植时是不进行血管吻合的，完全依靠血清和组织间液营养肌肉，但这样需要移植的肌肉足够薄，并且肌肉动力小，而年后的手术就都进行了动静脉吻合。同时对如何寻找三叉神经的运动支及动力重建的适应症进行了探讨。

4.晚期MTC综合治疗一例

医院

朱一鸣

患者中年男性，.03行外院甲状腺全切除+右颈2-6清扫，术后病理示甲状腺右叶髓样癌，右颈淋巴结转移6/21，甲状腺左叶结节性甲状腺肿。.05发现上纵膈淋巴结转移且包绕大血管，MDT建议患者服用凡他尼布靶向治疗，后复查CT纵膈肿瘤缩小，于.05行全麻下胸骨劈开上纵膈清扫，3个月后再次发现右锁骨上，左食管沟肿大淋巴结，考虑转移。于.09全麻下行颈淋巴结清扫，术后予甲状腺素替代治疗，未继续服用凡他尼布。

专家点评：1、甲医院较为少见，靶向药物的治疗费用很多病人无法承担，国内是否有可以替代的药物？患者靶向治疗后有了手术机会，再次手术后是否考虑放疗？2、甲状腺癌对放化疗都不敏感，而且靶向药物价格昂贵，且疗效不能保证。分化型甲状腺癌，尤其是惰性甲状腺癌生存时间长，对靶向药物的使用要慎重，全面充分评估复发风险。多数反复复发手术的病人复发时间间隔越来越短，病理类型升级，严重影响病人预后，需要进行多中心的研究总结相关的治疗经验。3、反复手术的患者手术成本高、难度大时可行减瘤手术以改善患者的生存质量，但在此患者身上行不通。靶向治疗是现如今很好的治疗方向。免疫治疗后很多病人可以带瘤生存，免疫治疗在未来很可能会改变手术方式，鼓励年轻医生







































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