臭氧疼痛科应用第三章

第二章

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洛阳欧立方OE-30医用臭氧治疗仪

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臭氧的腐蚀特性

臭氧喷到IKN橡胶手套上，手套即刻被氧化、腐蚀

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第一节?椎问盘突出症臭氧消融术概述

1、?浓度与消融作用的关系?臭氧根据浓度的不同分为高浓度(70-90μg／mL)、中浓度

（40～60μg／m1）和低浓度(10～30μg／ml)三种，其浓度越高，氧化作用越强。臭氧治疗椎间盘突出症的注射浓度并不统一，欧洲多采用低浓度(10～30μg／ml)，国内早期也有采用较低浓度者。采用低浓度臭氧消融存在重复注射(一般为7次左右)，疗程长，术后症状“反跳”等缺点。我们通过动物实验研究发现采用中浓度臭氧能够达到较好的消融效果，提出盘内注射用60μg／ml，椎旁注射用40μg／ml，收到了良好的治疗效果。

??以小型猪作为研究对象，于透视下用21GChiba针刺入猪腰椎间盘中心部，经穿刺针注

人臭氧3mL，重复3次，在椎间孔处注入5ml于椎旁组织内。其中腰5-6，腰4-5，腰3-4和腰2-3。分别注入臭氧浓度为90μg／ml，60μg／ml，30μg／ml及无菌空气，腰6-骶1不进行任何干预，为空白对照。分别在注射后1d、1周、1个月、2个月和3个月后处死动物各2只，在相同时间点进行CT及MR检查。处死后取出椎间盘及椎旁肌肉标本，做大体和光镜下观察。

??结果发现：术后3个月内髓核氧化及退变程度随时间推移逐渐增高，臭氧浓度越高，增高趋势越明显。术后MRI随访1个月时高浓度组髓核信号T2加权开始减低，其他组不明显。

木后2个月注射组所有椎间盘信号均减低，臭氧浓度越高，信号减低越明显。

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注射臭氧前后不同时间段MR矢状位T2加权图像(FSE．TR：～ms，TE：90～ms)腰5一6注射高浓度90μg/ml3ml，腰4～5注射中浓度60μg／mL3ml,腰3-4注射低浓度30μg／ml3ml，腰2-3注射无菌空气3ml，其余椎间盘未进行干预

A．术前示各椎间盘信号亮度一致；B．术后1d示椎间盘内存在气体影；C．术后1周盘内气体影消失，椎间盘信号恢复为高信号，和术前相比，信号未见明显减低；D．术后1个月注射高浓度组腰5-6椎间盘信号减低明显，其他椎间盘信号减低不如其明显；E术后2个月所有注射椎问盘信号都减低，浓度越高，信号减低越明显，注射无菌空气组椎间盘信号也减低；F．术后3个月信号进一步减低

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大体病理标本示注射臭氧后椎间盘经历从无明显变化-量减少-颜色发黄-肉样变-完全干涸的变化过程，浓度越高，变化进程越短，椎体退行性变越明显。光镜下髓核经历肿胀变性-细胞崩解、核碎裂、核溶解-基质减少-基质胶原纤维增生-完全被纤维软骨样组织代替、相邻椎体骨性融合的变化过程。高浓度臭氧对纤维环有损伤作用，出现透明变性，椎旁肌肉出现肌间隙的黏液样变性。

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注射高浓度臭氧前后椎间盘大体病理改变

A．术前正常椎间盘，可见胶样乳白色髓核组织；B．1个月时髓核量减少，颜色发

黄；C．2个月时髓核肉样变；D．3个月时，髓核完全消失

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?注射高浓度臭氧前后椎间盘病理改变(光镜)

A．术前正常椎间盘，可见圆形类圆形髓核细胞及周围基质排列有序；B．1个月时髓核细胞部分出现核固缩、核碎裂，细胞数目减少，基质减少；C．2个月时髓核细胞很少见

到，出现大量胶原纤维增生；D．3个月时，髓核细胞完全消失，出现纤维软骨样组织

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注射中浓度臭氧前后椎间盘大体病理改变

A．术后1d，椎间盘外观无明显变化；B．1个月时髓核量减少，颜色发黄髓核轻度肉样变；D．3个月时，髓核部分消失

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注射中浓度臭氧前后椎间盘病理改变(光镜)

A．术后1d，可见髓核细胞轻度肿胀变性，基质量无明显变化；B．1个月时髓核细胞部分出现核固缩、核碎裂，细胞数目减少，基质减少；C．2个月时髓核细胞减少，出现部分胶原纤维增生；D．3个月时，髓核细胞进一步减少，出现胶原纤维增生

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注射低浓度臭氧前后椎间盘大体病理改变

A．术后ld，椎间盘外观无明显变化；B．1个月时髓核量减少，颜色稍发黄；C．21、月时髓核进一步减少，颜色发黄；D．3个月时，髓核部分消失

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注射中浓度臭氧前后椎间盘病理改变(光镜)

A．术后1d，可见髓核细胞轻度肿胀变性，基质量无明显变化；B．1个月时髓核细胞部分出现核固缩、核碎裂，细胞数目减少，基质减少；c．2个月时髓核细胞减少，出现部分胶原纤维增生；D．3个月时，髓核细胞进一步减少．出现胶原纤维增生

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注射高浓度臭氧纤维化及椎旁肌肉病理改变(光镜)

A．术后1d，纤维环出现透明变性；B．1周椎旁肌肉肿胀，肌间隙黏液样变性

通过以上研究，我们发现高浓度臭氧(90μg／ml)注入椎问盘后，虽氧化效果明显，但对纤维环的损伤作用较强，不建议临床椎问盘内注射；中浓度臭氧(60μg／ml)注入椎间盘后，既能达到满意的氧化效果，缩短髓核干涸的时间，又能避免对椎间盘周围组织的氧化损伤，建议临床椎间盘内注射时采用；低浓度臭氧(30μg／ml)，虽对椎间盘有氧化作用且没有对椎间盘周围组织的损伤，但髓核干涸的时相延长，临床可根据情况选用。椎旁肌肉内建议注射低浓度臭氧(30μg／ml)，以免对椎旁肌肉造成损伤。

2．臭氧治疗的安全性臭氧消融治疗椎间盘突出症时，无论采取哪一种影像设备引导及

何种穿刺路径，在实际操作过程中都有可能误穿入蛛网膜下隙。当误穿进入蛛网膜下隙或臭

氧进入蛛网膜下隙后，会不会造成类似于胶原酶误入蛛网膜下隙后引起的化学性脑脊髓膜炎?臭氧的强氧化作用会不会造成脊髓、神经根诸结构的损害?其脑脊液有无变化?我们用小型猪进行了实验研究，在蛛网膜下腔注射高浓度臭氧后在不同时间段抽取脑脊液进行化验，处死取材，大体及光镜下进行病理学观察。

结果发现：术后实验动物均无严重的行为异常。各阶段脑脊液常规及生化检验未见明显

异常改变。影像学检查未见脊髓损伤征象，术后各阶段脊髓大体及光镜下均未见明显异常改变。

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高浓度臭氧注入蛛网膜下腔后脑脊液生化指标的变化(x±s)

注：术后各时间段测定值与术前相比无统计学差异(PO．05)。#为几何均数及标准差

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通过该实验我们发现高浓度臭氧10mL以下注入猪蛛网膜下隙是安全的，脑脊液常规及生化检验，脊髓、神经束病理学光镜下没有发现损伤的证据，而临床误沣入蛛网膜下隙的量和

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蛛网膜下隙注入10ml90~g／ml臭氧前后CT及MR

??A．汴射前MRT1WI及T2WI像，示脊髓内无异常信号：B，C．注射后30min进行

CT扫描MPR矢状位重建及MRFSE序列示蛛p司膜F隙见气体影

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蛛网膜下隙注入10ml90μg／mL臭氧后1周及1个月MR复查

??A．1周时MRT1?WI及T2?WI像，示脊髓内无异常信号；B．1周时MR增强扫描,未

见异常强化；C．1个月时．MR增强扫描。亦未见异常强化

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蛛网膜下腔注入10ml90μg／mL臭氧

??????????注射后1d(A)、1周(B)、1个月(c)及3个月(D)大体标本

各时间段均未出现异常变化

本实验(10ml)相比往往少得多，故在治疗椎间盘突出症时少量高浓度臭氧误人蛛网膜下隙是安全的，不会引起严重后果。这为临床治疗椎间盘突出症时误穿入蛛网膜下隙提供安全性依据。

1．蛋白多糖对髓核的氧化作用??正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成。蛋

白多糖是髓核最主要的大分子结构之一，可吸收电荷至髓核基质内，使髓核基质产生高渗透

压，是髓核水分高达85％的主要因素。臭氧气体注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖复合体；同时臭氧与髓核基质内的水分结合，生成活性氧(reactiveoxygenspecies，ROS)，即H2O2或·OH，可破坏蛋白多糖复合物中氨基酸及·CH基团中的双键。蛋白多糖被破坏后，使其失去固定电荷密度的特性，导致基质渗透压下降而水分丢失，干枯、萎缩。此为臭氧治疗腰椎间盘突出症的主要机制。

2．对髓核细胞的破坏作用?实验证明将离体红细胞和其他人体细胞悬浮于生理盐水中

并暴露于臭氧，细胞膜及细胞内的酶被氧化而失去功能；臭氧能破坏细胞膜的不饱和脂肪酸、

胆固醇和其他功能蛋白基团，因此改变细胞膜的通透性；另外，臭氧还能引起细胞核内染色体的改变，造成细胞死亡。动物实验也证实了臭氧注入髓核组织内后，早期就能使髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解。髓核细胞受到损害，必然造成蛋白多糖合成及分泌减少。

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???????????蛛网膜下腔注入10ml90μg／ml臭氧

??注射后1d(A)、1周(B)、1个月(c)及3个月(D)大体标本及光镜下各时间段均未出现异常变化

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??3．抗炎作用?腰椎间盘突出后，可压迫硬脊膜外和神经根周围的血管，阻碍静脉回流，出现静脉怒张、渗出和组织水肿，导致无菌性炎症。同时，疝出髓核组织释放的化学物质或血管长入突出髓核均可引起自身免疫炎症。有学者利用臭氧治疗关节炎症，不仪能迅速地止痛，而且在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动方面效果显著。臭氧通过激发抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的自由基，激发拈抗炎症反应的细胞因子和免疫抑制细胞因子的释放，激发血管内皮细胞释放一氧化氮及血小板衍生生长因子等引起血管张，从而达到促进炎症吸收的作用。

??4．镇痛作用?腰椎小关节突、椎间盘表面和邻邻近韧带附着点处广泛分布细小神经纤维及神经节梢受体；神经受体被局部感受到的压力和牵拉等机械刺激激活，或者被炎症因子和突出髓核释放的化学物质(如P物质或磷酸酶A2等)激活后，敏感性提高，引起反射性的肌

肉痉挛而导致下腰痛或(和)坐骨神经痛。臭氧使髓核萎缩，减低神经根压力、减轻炎症反应

均是其镇痛作用的主要环节，还能抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制中间神经元，释放脑啡肽而起镇痛作用。

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??5．选择性作用?椎间盘的主要结构为软骨终板、纤维环和髓核三种组织结构，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40％～60％；胶原蛋白只占髓核干重的10％～20％，而在纤维环中胶原蛋白含量最高达50％～60％。中、低浓度的臭氧能够氧化、分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，对纤维环和其他组织结构几乎无任何损伤，而高浓度的臭氧则可造成其损伤。

纤维环破裂患者，液状髓核由破裂口溢出，包绕邻近的神经根并与其粘连，液状髓核与神经根接触后释放大量组胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症。另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫原性，与神经根接触后可以引起免疫性炎症。

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椎间盘结构

??臭氧可以特异性地氧化髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫

源性，同时具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后，神经根性疼痛可以得到立刻缓解。

??6．联合应用?单纯臭氧注射治疗椎间盘突出方法局限，通过与其他方法联合应用可以扩

大臭氧的用途，并可防止并发症的发生、提高治愈率。笔者提出并对部分病例采用臭氧联合

应用技术，应用最多的为臭氧与胶原酶联合注射，其他包括纤维间盘镜手术与臭氧联合应用、

椎间盘切吸术与臭氧联合应用、椎间隙感染置管引流与臭氧联合应用等，但例数尚少需要进

一步研究。

??纤维环完全破裂髓核挤出盘外形成巨大陈旧的突出物，其结构相对密实，病程长者于突出物内可见钙质沉着，特别当CT测量突出物常大于60Hu时，对此种突出物单纯臭氧注射效果欠佳，笔者首先于突出物内注射U胶原酶2～3ml，再于同一部位注射臭氧5～10ml可以使突出物内出现裂隙、神经根轮廓显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离。单纯胶原酶注射，由于胶原酶对神经根的刺激常常导致患者术后短期内出现腰腿部剧烈疼痛，症状甚至较术前加重，联合臭氧应用可以大大减少、减缓胶原酶注射后的疼痛，并提高了突出物的溶解力度。

??近几年来，纤维内镜直视下椎间盘摘除术的临床应用得到了较大的发展，此项技术脊柱

的后部结构损伤小，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。部分椎问盘突出患者经半椎板切除减压或纤维内镜间

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????椎问盘突出伴神经根炎症??????????????臭氧对神经根炎症的治疗作用模式

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??1-当纤维环破裂时，髓核溢出到纤维环外；2-引起化学及免疫性炎症，炎性介质释放(椭圆虚线区域内颗粒）；3-激邻近窦椎神经分支(弯箭头所指)及神经根（N），出现神经根水肿，炎性包裹．患者出现疼痛

??当盘内注射臭氧后．臭氧(O3)沿纤维环破裂口进入到神经根周围(弯箭头所指)，发消炎止痛作用，窦椎神经分支和神经根炎性水肿减轻或消除．患者疼痛减轻或消失

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腰5～骶1椎间盘旁中央型椎间盘突出胶原酶联合臭氧治疗随访

A、治疗前CT显示腰5～骶1椎间盘突出压迫左侧硬膜囊，左侧神经根淹没；B．胶原酶联合臭氧治

疗术3个月后复查突出物还纳

盘摘除术后患者症状复发，CT扫描证实为盘内残余髓核组织经破裂纤维环再次突出于盘外所致。外科微创手术特别足后路椎管镜手术虽然创伤轻，但于手术入路和视野的限制在摘除突出物后难以同时对盘内髓核腔的残留髓核组织进行清除，故术后在重力和脊椎运动的作用下，髓核腔内残存的髓核组织像“挤牙膏”样被挤出盘外形成新的突出物，因此，在纤维内镜摘除突出物后应用臭氧对盘内残留的髓核结构和盘外于术部位注射臭氧可以达到消融残留髓核、创面消毒止痛、防治感染和术后粘连的发生。

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??椎问盘臭氧消融术和其他治疗椎间盘突出症的微创方法相比，具有以下优点：

??1．微伤更小?其他治疗方法，如椎间盘切吸、激光消融、射频消融，椎间盘镜手术等，所用的穿刺针均较粗(14～18G)，而臭氧注射仅用21G细针穿刺，创伤更小，术后恢复更快。

??2．安全性更高?我们在动物实验基础上，确定的臭氧注射浓度，对椎间盘髓核有明显的

氧化消融作用，对纤维环、神经根及椎旁组织没有损伤作用，不用担心注射臭氧会引起新的并发症等问题。同时，臭氧本身具有较强的消炎杀菌作用，因而，大大降低了术后发生椎间隙感染的危险性。

??3．操作更简单?仅在影像引导下，细针穿刺到椎间盘或突出物，注射臭氧即可。因而，具有很强的可操作性。

??4．毒副作用更小?臭氧注入椎间盘后，经过一定的半衰期(30min左右)即分解为氧气，

被组织吸收，能够改善局部组织的缺氧状态，不会产生任何有害的物质，不影响后续的重复治疗或其他治疗方法的选择。

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1．评价时间?消融、吸收有一个缓慢、持续的过程，远期疗效优于近期疗效。疗效评价时间不少于3个月。臭氧消融术治疗椎间盘突出的疗效受不同的影像学导向方法、所应用的臭氧浓度以及穿刺途径等因素的影响其疗效也不一，但根据报道臭氧消融治疗椎间盘突出的总体有效率均在80％以上。

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CT图像测量及皮肤测量与标记

??2．评价标准?根据改良的Macnab方法，臭氧消融术疗效评价可分为痊愈、显效、有效和无效。

??(1)痊愈：症状完全消除，直腿抬高同健侧，脊柱无侧弯，活动正常，恢复正常工作、生活。

??(2)显效：有轻微腰腿痛，直腿抬高同较健侧差20°以内，脊柱弯曲消失，但活动轻度受限，工作生活无影响。

??(3)有效：残余腰腿痛，直腿抬高有改善，脊柱弯曲有改善，活动受限，工作生活有一定影响。

??(4)无效：治疗前后无变化。

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??1．康复分期?为了保证良好的手术疗效，臭氧消融术后的康复疗法不可缺少。一般按照

术后时间将臭氧消融术后分为三期：术后初期、恢复期和康复期，术后各期采用不同康复疗法并结合物理治疗。

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?（1）软组织愈合期(1～7d)：由于穿刺、药物和臭氧的注射可产生轻度软组织的损伤，在1周之内即可恢复。此期多数患者可有腰部、臀部肌肉的酸痛不适，部分患者仍可感觉类似术前的腰腿部疼痛和麻木。治疗后患者应绝对卧床休息1d，可以根据患者自己的感觉选择适合的卧床姿势(仰卧或俯卧)，使腰部得到充分的休息，应避免久坐、急转身、扭腰动作；特别注意控制和打喷嚏、咳嗽和便秘等造成腹压增高的因素。除必要的日常生活之外尽量减少活动，坐立或直立行走时应围护腰带。临床用药原则：为防治可能出现的感染，此期可以常规应用广谱抗生素，部分患者疼痛难忍时，可采用镇痛药物。对于神经根水肿的患者可应用脱水物和神经营养药物。

??（2）恢复期(7～30d)：此期被氧化的髓核组织开始萎缩，神经根炎症逐渐消退，但突出物尚不能完全回缩。患者感觉症状好转，或仅有轻度腰部酸胀和麻木，往往误认为疾病已经痊愈，并进入正常日程生活和工作状态。然而，此时任何增加间盘负荷的因素都可能诱发临床症状。甚至导致症状较术前加重。在此期的临床治疗中，药物用量应逐渐减少至停止。患者应注意避免长时间行走，忌久坐，休息时应平卧。严禁腰部负重、过度弯腰，绝对不可背负或搬运重物。避免腰部活动过伸和过屈。治疗时由于突出物的部位和性状或穿刺位置欠佳导致的髓核氧化不全、患者症状改善不明显时，在此期可以考虑进行第2次臭氧消融治疗，病情重者治疗可重复多次。

??（3）康复期(30d以后)：此期髓核组织开始降解，降解的速度和程度取决于突出物的氧化情况；氧化彻底的髓核在术后3个月可以达到完全降解，否则降解时间延长，部分患者髓核降解时间长达半年以上。影像学上观察到的间盘还纳时间更长，一般在1年之内可以有明显变化；恢复期时，应循序渐进地加强腰背肌功能锻炼，以增强腰椎稳定性，防止复发。患者可进行合理的日常生活起居以及适当的功能锻炼，并注意纠正不正确的姿势。可根据自身情况进行步行和游泳锻炼，并逐步恢复轻体力工作。

??2、康复方法?术后可根据疼痛的不同阶段和性质选择不同的物理治疗。理疗是治疗疼

痛的重要手段，目的是减少急性损伤反应，抑制水肿产生，降低神经纤维和痛觉感受器的敏感性、具有镇痛、消炎、促进组织再生、松解粘连等作用，对减轻因神经根受压而引起的疼痛、改善患部微循环，消除神经根水肿．减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复起着非常重要的作用。常用的物理治疗方法有中频电疗法，脉冲磁疗、短波、超短波、半导体激光、红外线等疗法。

??(1)高频电疗法：改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛，一方面可以加速无菌性炎症的消散，促进致痛因子的排除，使腰腿疼尽快地缓解，为体疗创造有利条件；另一方面它可以促进伤口愈合，预防伤口感染。短波、超短波均可采用。治疗时电容电极，腰部前后对置或在腰骶部、患腿后侧并置。微温量，1次/d，每次10～15min。5～8次为一疗程。

??(2)中频电疗法：具有镇痛作用，可以促进血液循环和淋巴回流，锻炼骨骼肌、提高平滑肌胀力，并作用于神经节或神经节段时可产生区域作用、反射作用，调节自主神经功能。治疗时锭鉴霉啧选择治疗处方，电极根据部位大小而定，电极置于腰骶部上下或左右并置。电流强盖，詈考耐受为限。每次20min，1次／d。

??(3)半导体激光治疗：半导体激光器属于弱激光范畴。对机体组织穿透力强，有研究表

明弱激光刺激能扩张机体血管，加快血液循环及淋巴静脉回流，同时半导体激光照射对局

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部肌腱、韧带等软组织损伤具有良好的消炎、消肿、止痛及改善肌肉痉挛等功效。患者垂直照射有效面积为光斑的10倍，每次照射10～15min，1次／d。

??根据手术中减压和组织损伤情况，指导患者进行物理康复训练是十分重要的，同时也是

确保手术最终治疗效果的必要手段。对于腰椎间盘突出症患者，术后康复治疗尤为重要。应

积极配合运动疗法，以提高腰背肌张力，增强韧带弹性，活动椎间盘关节，维持脊柱正常形态。同时注意体重和适当锻炼，保持健康的生活方式。

第二节?颈椎病臭氧消融治疗

??颈椎病是由颈椎间盘退变引发的颈椎骨质增生、韧带肥厚、椎管狭窄、脊髓及神经根受

压、椎旁代谢产物积存一组临床综合征。根据临床表现颈椎病可分为神经根型、脊髓型、交感型和椎动脉型，患者常常为一种症状为主合并另一种症状。外科手术治疗创伤和风险大，患者往往不易接受。臭氧消融术通过椎问盘内注射适合浓度的臭氧除了氧化髓核使突出的颈

椎间盘还纳之外，还可以氧化硬膜腹侧、后纵韧带和椎旁肌群之间的代谢产物和致炎因子，臭氧还原为氧气之后则能改善局部组织的缺氧状态。

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??适应于颈型、脊髓型、神经根型、交感型颈椎病。

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??(1)纤维环完全破裂髓核脱出达硬膜外前间隙者。

??(2)严重脊髓受压致脊髓软化者。

??(3)凝血功能障碍者。

??(4)颈动脉硬化合并活动性瘢块者。

??(5)严重的重要脏器功能障碍者。

??(6)甲状腺功能亢进症。

??(7)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。

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??颈椎间盘的临床常规穿刺途径为侧前方途径，因颈部解剖结构复杂、血管、神经及咽腔排列紧密，只有熟练掌握颈部解剖知识方能避开颈部重要结构安全地完成间盘穿刺。颈椎间盘侧前方穿刺途径需要穿刺针向头侧倾斜(纵向)和旁开(横向)两个角度方可准确穿入间盘中

央，此要求术者对穿刺针有良好的空间位置感觉，否则易将穿刺针刺入软骨板导致臭氧不能

注入。

??1．纵向角度?颈椎间隙呈后上至前下方的角度，按照患者体位及头部后仰的程度此角度

在5°～15°，穿刺时应当于侧位透视观察确定或于扫描时调整扫描架的角度使扫描层面与间盘平行方可显示间盘的全貌，穿刺针应与间盘平行。

??2．横向角度穿刺针由咽旁和颈动脉鞘的内缘或外缘穿入间盘，故穿刺旁开角度取决于

不同的颈间盘平面。颈2～4间盘穿刺的旁开距离较小一般在35°～40°，由于此间盘位置高，而且在宽大的口咽水平，穿刺时应注意不可穿到咽部黏膜，以免污染穿刺针导致椎间隙感染。

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颈椎间盘穿刺角度

A．纵向角度；B．横向角度

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颈2～4椎间盘水平颈部解剖及穿刺途径

??颈4-间盘穿刺时穿刺针经咽旁间隙和颈动脉鞘的内缘刺入问盘，穿刺针的角度在45°左

右在颈6-间盘水平颈动脉斜向外侧走行，至椎体侧缘距离加大，穿刺角度亦加大，穿刺针穿

过胸锁乳突肌经颈动脉鞘外缘达问盘内。

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?1．C形臂X线机具备双向透视并能向头侧或足侧倾斜透视的功能。C形臂X线机透视为实时导向，颈椎体及穿刺的目标椎间隙清晰可见，但不能显示颈部血管等软组织结构，亦不能进行术中监测臭氧分布情况。

?2．CT扫描仪常规单层面CT或多层螺旋CT能满足穿刺导向的要求，具备透视功能的

CT机更方便导向穿刺。

3．器械20～22G穿刺针长度9～15cm，2ml、5ml注射器，测量尺等。

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颈4～5椎间盘水平颈部解剖及穿刺途径

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颈5～6椎间盘水平颈部解剖及穿刺途径

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??检查血常规、凝血功能、血生化，对于患有动脉硬化者术前行颈动脉超声检查以确定有无活动性斑块。

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??患者仰卧于检查台上，颈部垫薄枕、下颌轻度后仰使喉结及胸锁乳突肌等轮廓清晰可见，

手指触摸可以感知颈动脉的波动。C形臂X线机导向时首先行C形臂X线机透视确定预穿刺

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颈6～7椎间盘水平颈部解剖及穿刺途径

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????用于影像导向的C形臂x线透视机???????用于影像导向的CT扫描仪

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间隙的体表位置；CT导向时首先对颈问盘薄层扫描，于CT显示器上测量中线至穿刺点的距离并通过扫描机架内的激光灯在皮肤表面做标记。

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??1．麻醉与穿刺?穿刺部位消毒，以1％的盐酸利多卡因做局部皮下麻醉，颈4～6间盘穿刺时术者以左手的中指和示指将颈动脉向外侧挤压，对于体瘦的患者，术者可触及颈椎侧前方间盘的隆起，将穿刺针按照CT测量的角度经术者中指和示指之间刺人间盘约3mm，针尖刺入纤维时有韧性感，注意不可将针穿刺过深以免穿刺针穿过问盘后缘，再次水平透视或CT

扫描观察并测量针尖距离问盘中央的位置，将针尖穿刺到问盘中央。

??2．臭氧浓度、剂量及分布控制?目前臭氧注射的浓度尚无统一标准，盘内注射多采用

40-60μg／ml，盘外椎旁注射采用20～40μg／ml。

??1)颈椎问盘体积小，包容性问盘突出时髓核腔内可容纳2ml臭氧，针尖达问盘中央注射

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穿刺用器械及臭氧机

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???颈椎间盘穿刺方法

A．颈椎间盘穿刺手法及穿刺针方向；B．颈椎间盘穿刺手压技术；c．穿刺完成后CT扫描显示针尖位置

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臭氧可以弥散到突出部，CT扫描见原突出部充满低密度气体影并可清晰显示外层纤维纤维环，此时应注意不要过度加压注射以免造成人为的纤维环破裂。对于纤维环破裂的颈椎问盘突出臭氧注射时往往手感压力较低，应采用2ml注射器分次注射，并间断CT扫描观察臭氧分布情况，气体常常溢出盘外且盘内气体存留不明显，此种情况并不影响疗效,因为臭氧在溢出盘外的过程中已经对盘内的髓核结构进行了氧化，对于髓核部分突出到盘外者，臭氧弥散到突出物内方可取得良好的疗效。

??(2)神经根型椎间盘突出，突出物破出纤维环压迫患侧神经根，通过患侧穿刺针尖接近突

出物处，注射臭氧后CT扫描可见突出物内有散在气体密度影。神经根型颈椎病由于病变问盘突向一侧压迫神经根，应采取患侧穿刺使针尖尽量接近突出物注射臭氧方能使其弥散至突出物和患侧神经根管；颈椎间隙较窄穿刺针很容易穿到间盘的上或下终板，穿到软骨终板的手感与穿到纤维环相近，但是注射臭氧的压力增大，应调整针尖位置达问盘中央。

??(3)对于脊髓型的中央部问盘突出和神经根型的旁中央突出．臭氧分布到突出物内是决定髓核氧化和保证治疗效果的重要因素。脊髓型颈椎病凶病变间盘向后止中突出压迫脊髓，穿刺针尖应达间盘中央或间盘后1/3处注射臭氧方能使突出物得到允分氧化；单侧椎旁注射可以使臭氧弥散到椎管内硬膜外前问隙、椎旁肌间隙、椎动脉孔内，并能通过咽后间隙分布于对侧椎旁组织内。

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????????????神经根型颈椎间盘突出的臭氧消融治疗

??A．颈6～7椎间盘向左侧突出压迫神经根(白箭头所指)，穿刺针经患侧达盘内(箭头指)；B．注射2ml臭氧后，CT扫描显示突出物处有低密度气体影(箭头所指)

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脊髓型颈椎间盘突出的臭氧消融治疗

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??4)颈椎及颈部肌群的慢性劳损、外伤、代谢产物和炎性介质的积存则诱发、刺激交感神

经引起相应的临床症候群是交感型颈椎病的病理学基础，因此，对于交感型颈椎病除常规病

变间盘内注射之外，更强调盘外椎旁臭氧注射，常规盘外椎旁注射20～40ug／m1浓度的臭氧，

臭氧分布到双侧椎旁组织和椎管内硬膜外前间隙更为理想。

??5)颈型颈椎病临床上早期可以单独存在，随病程进展常常合并其他类型的颈椎病，其病

理学基础为颈椎间盘退行性改变引发的颈部肌肉、韧带、关节囊急慢性损伤，小关节错位。临床主要症状为颈椎局部或头、颈、肩部的放射性疼痛。臭氧消融治疗采取颈后部肌群软组织内注射封20～40ug／ml浓度的臭氧，臭氧主要分布到双侧椎后软组织内，部分可以达椎管内硬膜外后间隙者效果更为理想。

??3．穿刺与注射方法患者取俯卧位，沿颈椎棘突画一连线，选择颈2～3及颈5～6水平双侧旁开2.5cm4个穿刺点，局部消毒，l％盐酸利多卡因局部麻醉，每个穿刺点注射浓度20-40ug/ml臭氧5m1，穿刺时应采用斜向多方位穿刺，避免穿刺过深损伤硬膜或脊髓，拔针

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???脊髓型颈椎间盘突出的臭氧消融治疗

A．颈5-6向后正中突出，注射O3前CT扫描显示穿刺针达盘内3mm;B,C,射3ml臭氧后CT扫描显示盘内、突出物及椎旁软组织内均有低密度气体分布

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?????????????交感型颈椎病患者臭氧消融治疗

??A．交感型颈椎病患者颈6-7间盘膨出，注射臭氧前CT扫描显示针尖达间盘中央；B．注射3ml臭氧后CT扫描显示硬膜外前间隙(直箭)双侧椎旁间隙(弯箭头所指)均有气体分布

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后局部辅助轻轻按压以帮助臭氧在肌问隙内弥散。

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?严格规范的操作可以避免并发症的发生，常见的并发症为穿刺部位的小血肿，通过局部

加压可以止血并在术后短时间内吸收。值得警惕的是防止将麻醉剂或臭氧注入到血管内，颈

部分布有丰富的不同直径的动静脉，穿刺进针时难免穿到血管。局部麻醉的区域主要为皮

下，注射麻醉剂时应随时回抽注射器，发现有回血时则停止注射。盘外椎旁软组织内注射臭

氧时，应将穿刺针抵于椎体上并回抽注射器证实无回血时方可注射。理论上讲，少量臭氧注

射到小静脉内不会产生严重的后果，而注射到颁内动脉内有发生脑动脉气栓导致脑梗死的危

险。

??术后24h内采用颈托固定达到颈部制动，术后3～5d常规应用抗牛素防止可能出现的感

染。1周后可以采用适当的理疗配合患者恢复。如果疗效不佳可以在2周后重复臭氧治疗。

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颈型颈椎病穿刺点及穿刺路径

A．颈2～3；B．颈5-6

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颈型颈椎病的臭氧消融治疗

患者俯卧经颈后软组织穿刺注射臭氧后CT扫描显示软组织内弥散大量气体影(弯箭头所指)，少量气体影进入硬膜外后间隙(箭头所指)

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??臭氧消融术治疗颈椎问盘突出症通过严格选择适应证可以获得较好的治疗效果，对于术前CT俭查显示颈椎骨质增生显著、后纵韧带钙化及黄韧带肥厚导致骨性椎管狭窄者、MRIT2WI显示局部脊髓软化者应视为禁忌证。对于纤维环完全破裂、髓核组织部分突出于盘外时，盲目盘内加压注射臭氧则仔在髓核突出加重、脊髓受压加剧的风险。

臭氧消融术适用于早、中期颈椎病患者，纤维环未完全破裂，病程短临床症状为轻中度，尚未发生骨性椎管狭窄和脊髓损伤的合并症。术前应详细体检并结合影像学改变做出分型依此设计手术方案。脊髓型颈椎病因病变问盘向后正中突出压迫脊髓，穿刺针尖应达间盘中央

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或间盘后1／3处注射臭氧方能使突山物得到充分氧化；神经根型颈椎病由于病变问盘突向一侧压迫神经根，应采取患侧穿刺使针尖尽量接近突出物注射臭氧方能使其弥散至突出物和患侧神经根管；交感型颈椎病除常规病变间盘内注射之外，盘外椎旁臭氧注射亦重要，臭氧分布到双侧椎旁组织和椎管内硬膜外前间隙更为理想。

笔者对86例颈椎病患者臭氧消融治疗做了随访调查，最短随访时问为术后93d，最长为

术后d。疗效评价采用临床疾病诊断依据治疗好转标准：显效为症状完全缓解，病理反射

消失者；有效为症状明显缓解，感觉、肌力好转者；无效为症状缓解不明显，体征无明显改善86例中77例达到显效指标，占全部病例的78％；14例达到有效指标，占16％；5例视为无效占6％。

颈动脉型颈椎病系由于颈椎序列不稳，关节部分错位导致椎动脉受压引起椎基动脉一过

性缺血症状，臭氧注射不能使颈椎骨质和颈动脉本身发生改变，故不适合臭氧消融治疗。

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第三节?

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