EBUS-TBNA是应用于肺癌及纵膈肿瘤的临床诊断及分期中微创、安全且有效的方法。对于EBUS-TBNA检查，充分的术前与术后护理可以有效地减少或避免术中与术后并发症的发生。王琴护士长本次分享了EBUS-TBNA、GS的护理配合及注意事项要点，仅供学习交流，尤其适用于广大实习医师、住培医师及低年资青年医师的复习和参考，具体大家可以点击视频观看，欢迎讨论交流。

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EBUS-TBNA技术介绍支气管超声内镜(endo-bronchialultrasound，EBUS)检查是近些年来快速发展起来的一项新型诊断技术，其主要优势是通过搭载于支气管镜头端的电子超声探头，将检查范围从普通纤维支气管镜的气管腔内扩展到气管腔外。EBUS可清楚地显示气管壁结构，有助于清楚地判断气管外占位性病变与纵隔内血管和淋巴结的毗邻关系。在EBUS的实时监测下进行经支气管针吸活检有效地解决了传统的经气管支气管针吸活检术(transbronchialneedleaspiration，TBNA)的“盲穿”问题，降低了损伤气管周围大血管的风险，显著提高了该项检查的安全性和准确性。经气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)是近年来应用于临床的一项新技术，具有无需全麻、操作简便、创伤小、安全性高、医疗费用低等优点，明显优于传统的纵隔镜检查术，而在纵隔淋巴结检查的应用范围上与纵隔镜检查术相近，并且具有很高的特异性和敏感性。

02

评估适应症和禁忌症1.适应证：①肺癌淋巴结分期②邻近气管或大气道的肺癌诊断③纵隔病变的诊断和治疗2.禁忌证①同常规支气管镜检查的禁忌证②重度气管狭窄③所选穿刺点如果有明显感染则不适宜进行EBUS-TBNA3.仔细阅读影像学资料

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EBUS-TBNA的诊断价值1.EBUS-TBNA诊断率：68%~99%2.EBUS-TBNA是对纵隔肺门病变近年来的重大突破3.EBUS-TBNA安全性好：目前尚无与EBUS-TBNA有关的严重并发症的报道

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EBUS-TBNA的术前准备

水

囊

1

术前病史调查

询问患者的现病史和既往史、药物过敏史，完善胸部影像学(X线胸片/胸部CT)、心电图、肺功能等检查，以了解患者的心肺功能，严格掌握EBUS-TBNA检查的适应证和禁忌证。

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物品准备

在患者进行雾化吸入麻醉过程的同时，应准备好EBUS-TBNA检查所需的氧气、开口器和可能用到的超声支气管镜、水囊、专用镊子、20mL注射器、输液连接管、穿刺针、痰液收集器、无菌生理盐水、纱布、滤纸、2%利多卡因、病理标本瓶、载玻片、石蜡油等，并检查EBUS、心电监护仪、吸引器等设备是否正确连接及性能状态是否良好，必要时准备气管插管及人工呼吸器。EBUS及其附件应于检查前消毒或灭菌。

3

安装并检查水囊

①水囊安装镊子夹住水囊远端

②在水囊近端向后反折，将其放入水囊安装镊子的凹槽内

③打开水囊安装镊子直至其扩张至内镜超声探头的宽度

④将水囊放置在超声探头上

⑤将近端的反折部分完全装入内镜近端的凹槽内

⑥撤离水囊安装镊子

⑦注射器连接三通、延长管至灌流口

⑧轻推注射器，使无菌水分布在水囊内

⑨待水囊略膨胀后，使超声内镜的远端向上

⑩通过拇指和食指轻轻挤压水囊，将水囊内的空气自远端排出

?待水囊内气泡完全消失，回抽注射器并关闭三通开关

?将水囊远端捆扎部分推入探头远端的水囊凹槽内。

05

超声支气管镜的进镜方式超声支气管镜进镜方式有经口、经鼻、喉罩、经气管插管：经口、经鼻最常用；在有严重的胃液反流疾病或有较严重疾病患者也可经气管插管，需要注意气管插管可能影响位置较高的淋巴结的穿刺（如1组、2组和部分3、4组）。

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EBUS-TBNA术中监护与支持1.同常规支气管镜检查2.麻醉方法：局麻、无痛、喉罩全麻3.严密监测患者的反应及生命体征4.所有患者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90%以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生

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EBUS-TBNA操作步骤气管镜经口或鼻进人气道，到达预定穿刺点后，将穿刺针由活检通道进入气道内，穿刺针进入活检通道前，先将穿刺针活检部推出，检查穿刺针活检部进出状态，然后将活检部完全退入导管的金属环内。穿刺针通过活检通道时，尽可能使气管镜前端处于自然状态并位于可视范围内的气道中央部分，这些都是保护气管镜非常重要的步骤。在气管镜的远端看到穿刺针的金属环时，如果预穿刺的病灶位于间脊附近，则可穿刺针的活检部推出并锁住固定，然后逐渐将穿刺针后退直至仅看到穿刺针的针尖为止，调整合适的角度，将气管镜前伸至目标区，然后将穿刺针穿人两气管环间的预定穿刺点的气道黏膜内，在这一阶段，穿刺针以尽可能垂直的角度透过气道壁；如果穿刺部位较远如间脊远端，则保留穿刺针的活检部位于保护套内，金属环位于可视视野内，将气管镜前端送至目标位附近，然后将活检部推出。在将穿刺针活检部推出时，一定要注意保持气管镜前端与气道黏膜距离，不能因推出穿刺针而损伤非穿刺部位的气道黏膜。

1

插入内镜

先行常规支气管镜检查，观察超声图像是否清晰，超声内镜视野角度为80°，视野方向为35°，内镜到达咽穹隆后，可轻抬患者下颌。

2获得淋巴结图像

适度膨胀水囊(气管0.5ml、支气管0.3ml),结合CT提示交替观察超声图像及支气管镜下结构,向前、向后调整支气管镜的方向，微调图像直至获得淋巴结最大截面.

3

确定穿刺位置

切换多普勒模式以检查穿刺部位与周围血管及淋巴结内血流的位置关系,测量穿刺目标的最长径及垂直短径,有的型号有弹性成像的研究，可以评价支气管内超声弹性成像在诊断纵隔和肺门淋巴结中的效用，对淋巴结的弹性成像模式与超声引导下经支气管针吸活检结果进行比较。可以根据目标淋巴结内的主要颜色及分布描述弹性图像模式，分为1型、2型和3型,主要以3型为主。1型：非蓝色（绿色、黄色和红色）为主。2型：部分蓝色，部分非蓝色（绿色、黄色和红色）。3型：蓝色为主。

4

连接吸引活检针

确保穿刺针安装状态并锁定。将内镜前端调直，将吸引活检针插入内镜，将其连接至专用活检阀。

5

进行穿刺

①固定鞘管的位置

内镜下可见(白色弧形小月牙）外鞘，降低支气管镜的角度，推进鞘管远端直至穿刺部位，在EBUS图像中确定穿刺点

②确定穿刺路径

确保穿刺在软骨与软骨间韧带间的交界区，进针角度是自EBUS图像中的蓝点处轻微斜下进入，调整EBUS图像中的淋巴结位置放置在中心略偏左处。

③进行穿刺

穿刺深度应当为最长的可能距离，这样才能更好的切割病灶，从而获得充足的标本，在实时EBUS图像的引导下，助手固定内镜，操作者用拇指和食指持握针芯滑动把手，采用猛刺法穿刺病灶部位，助手适当推压支气管镜以协助穿刺针进入病灶。穿刺针进入病灶后，操作者固定内镜，助手拔出探针，连接抽好液基细胞液1-2ml的Vaclok注射器以施加负压20ml，操作者在超声图像引导下在目标病灶内反复移动针芯滑动把手进行穿刺，助手固定好内镜。采样结束后，保持穿刺针位于淋巴结内，解除Vaclok注射器负压，完全回撤吸引活检针直至其发出咔嗒声。锁住针芯调节器直至其完全退回在鞘内，之后自内镜中回撤吸引活检针。

6标本处理

①传统方法

探针插入吸引活检针中，把标本推送至载玻片上，组织送病理,用生理盐水冲洗吸引活检针腔送脱落细胞。

②改进方法

穿刺针拔出内镜后，直接用事先抽好1-2ml液基培养液的负压空针将标本推至脱落细胞瓶内,将组织分离出来送病理，其余送脱落细胞。

08

EBUS-TBNA操作注意要领在操作时还应注意几个问题：在操作过程中，穿刺针的活检部完全退回外套中才能进、出气管镜活检通道，只有看到穿刺针的前端才可以将穿刺针活检部推出，这样才能有效地保护气管镜的活检通道不被穿刺针损伤。在操作时，中所示，气管镜的前端应尽可能靠近气道黏膜，穿刺针以露出可视部分为佳，如果露出气管镜的穿刺针太长，甚至有导管部分露出，则可能会发生几种情况：①由于不易控制针尖，极易偏移穿刺点则刺入“危险区域”；②由于露出部分太长，在用力将穿刺针前送时，由于穿刺针前端弯曲，有相当部分力度被消耗，而难以透过气道壁；③由于露出气管镜的部分太长，有时看到穿刺针似乎已全部透过气道壁，尽管只有针尖包埋在黏膜内。另外，穿刺针应尽可能以与气道壁垂直的角度透过气道壁，因为比较斜的穿刺角度，易偏离病灶，而且易被上下的软骨卡住导致穿刺针透过气道壁障碍或针孔被切下的软骨堵塞，难以获取到标本。常用施加负压为20ml，但对于高血流的淋巴结穿刺中有时候减至5-10ml，以避免混入血液；穿刺时如发现血液吸入注射器，立即停止针吸并退针；操作结束后，及时对支气管镜行测漏，及时发现问题，及时处理。

09

EBUS-GS技术的介绍1.EBUS-GS简介经支气管超声导向鞘EBUS-GS(endobronchialultrasonographywithaguidesheath)所使用的超声探头是基于超声波在不同组织的穿透、吸收、散射和反射能力的不同，形成的具有特征性的组织结构声谱图像。EBUS-GS改善了支气管镜诊断PPL的效果，提高了对较小PPL的诊断率。2.EBUS-GS准备器械EBUS-GS需要准备电子支气管镜、超声主机、超声小探头、一次性活检套装。

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EBUS-GS的术前准备

术前检查:心电图、血常规、胸部CT

术前告知

麻醉选择（建议无痛）

患者准备

①按常规患者准备

②建立静脉通道

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EBUS-GS的操作步骤

1

准备引导鞘管

先用不带鞘管的小探头去查看病灶，探到病灶再使用引导鞘管

2

连接超声小探头

①运作超声小探头

②将引导鞘管引导至病变处

3

获取EBUS图像

①出现最佳成像按FREEZE键固定

②测量病灶大小

③保存图像

4

留置GS

①获取肺外周病变图像后，调整鞘管位置

②术者留置GS在原位，助手缓慢移除探头

5

活检

①将活检钳插入GS内直至其到预先准备的标示位置

②助手打开活检钳

③术者向前推送钳子，遇阻力，关钳

④重复活检，至标本满意

6

刷检

①将细胞刷插入GS内直至其到预先准备的标示位置

②伸出毛刷

③刷检

④可多次刷检

7

移除GS

①将鞘管滞留活检处1-2分钟

②移除鞘管后，确认出血是否停止

③鞘管内遗留的细胞送检细胞学

8

标本处理

①活检出的组织用滤纸挑出，放入病理瓶送检

②刷检涂玻片送抗酸杆菌及脱落细胞

③外鞘管内滞留的细胞用空针推至液基瓶

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EBUS-GS操作注意事项1.严密监测患者生命体征，观察患者反应2.术中如出现外鞘移位，应重新置入小探头再次定位3.保持外鞘及小探头的弧度及卷曲度，避免打折4.小探头进入活检通道需停止运转，减少小探头的耗损5.抓钳避免过度用力6.密切观察有无大出血

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EBUS-GS操作常见故障小探头有以下几种常见故障：1.小探头先端部气泡常用处理方式：需要移除先端部气泡，先检查小探头先端气泡存在，再移除气泡2.图像带放射状白线3.图像噪点较多4.无图像

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小探头清洗、消毒及储存

1

小探头清洗

①确认防水盖紧密安装在探头连接管上

②用流动水彻底冲洗并用软布擦拭探头所有外表面，请勿使插入部弯曲直径小于20cm，否则会损坏探头

③保证探头完全浸泡在消毒液中，否则会影响消毒效果。注意：超声探头不能使用高温高压或者ETO气体灭菌，否则会损坏探头

④流动的过滤水彻底冲洗

⑤用气枪及洁净的纱布将所有的部件擦干

2

探头储存

①必须确认探头的插入部和连接管彻底干燥

②存放时盖好防水盖

③将探头穿过插入部的孔，然后勾住防水盖的挂环，将超声探头挂起

④务必使先端部向下

作者简介

王琴护士长

海军医院呼吸内镜中心护士长

华东地区介入呼吸病协作组护理委员会主任委员

中国医师协会呼吸内镜质控委员会副主任委员

国家教育部科技进步一等奖、军队科技进步一等奖各1项

第一申请人获得实用新型专利3项

参编专著3本

发表核心期刊论文多篇，SCI三篇（共一）

从事呼吸内镜护理与管理工作20年余，连续七年承办《全国呼吸内镜专科护理技术与管理专修班》，承办二届《上海市呼吸内镜清洗消毒与质量控制培训班》

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