简要病史患者男性68岁，原有COPD史，因反复咳嗽气喘十余年加重3天入院。入院诊断为COPD急性加重（AECOPD）、II型呼吸衰竭（PaCOmmHg）。入院后予低流量吸氧、头孢类抗感染、甲强龙静滴抗炎、间歇无创通气等治疗，但是入院第3天查房患者胸闷气喘仍无明显改善，两肺较多哮鸣音，双下肢无浮肿。查房讨论内容Q：目前AECOPD合并II型呼衰诊断明确，查NT-proBNP正常，心衰无依据，症状体征改善不明显，治疗有何潜力可挖？A：应加强解痉治疗，建议雾化吸入支气管扩张剂，首选短效β2受体激动剂（SABA）或联合短效抗胆碱能药物（SAMA），可改善临床症状和肺功能，比较适合于AECOPD患者[1]。Q：可以选择吸入装置治疗吗？A：不太建议，由于AECOPD患者往往存严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，所以住院的急性加重期患者，使用雾化吸入比较合适，而吸入装置更适合于COPD稳定期。Q：雾化吸入装置有几种？A：目前临床常用雾化器可分为射流雾化器(jetnebulizers)、超声雾化器(ultrasonicnebulizers)和振动筛孔雾化器(meshnebulizers)三种。Q：目前临床哪一种使用较为广泛？A：射流雾化器也称喷射雾化器，主要压缩气源和雾化器两部分组成，压缩气源可采用压缩气体如高压氧，也可采用电动压缩泵，普通病房一般没有压缩气源，而电动压缩泵需要专用设备需要电源，氧气驱动简便易行，所以临床开展更为广泛。A：氧气雾化要求的氧流量通常是6-8L/分，而II型呼衰提倡低浓度吸氧，吸氧浓度过高可引起呼吸抑制，加重CO2潴留。两者产生矛盾，那么问题来了，AECOPD合并II型呼衰患者可以使用氧气驱动雾化吸入（氧喷）治疗吗？换而言之，II型呼衰患者氧喷治疗安全吗，会加重二氧化碳潴留吗？指南共识意见年雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[2]

对于一些易出现CO2潴留的患者(如慢阻肺伴呼吸衰竭)可抑制自主呼吸和加重CO2潴留，因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激减弱，需引起警惕。

年雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识[3]

对于喘息状态、呼吸困难的低氧患者建议使用氧气驱动雾化，可改善氧合,同时对于部分患者因雾化吸入β2受体激动剂后通气/灌注(V/Q)比值改变而出现的动脉血氧分压下降也可有预防作用；

但对于易出现CO2潴留的患者（如COPD伴呼吸衰竭）则建议压缩空气驱动雾化，这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，缺氧的改善会导致低氧刺激减弱，出现自主呼吸抑制和加重CO2潴留。

年英国胸科协会（BTS）指南：成人医疗机构与急诊室氧疗[4]

II型呼衰、呼吸性酸中毒患者雾化吸入支扩剂时应使用超声雾化器或压缩空气驱动的喷射雾化器，如有需要可同时鼻导管吸氧以维持氧饱和度在88%～92%之间。

理由依据年Llifon等招募了18位患者，均为严重COPD稳定期患者，随机分为两组，分别为8L/分氧气驱动雾化组与压缩空气驱动组。先接受15分钟沙丁胺醇5mg联合异丙托品0.5mg雾化吸入，休息5分钟，然后再次沙丁胺醇5mg雾化吸入15分钟，之后观察期15分钟，期间监测经皮CO2分压（PtCO2）。间隔1周后，两组对换重复实验。结果发现氧气驱动组PtCO2更高，在第2次氧喷结束15分钟后可恢复到基线水平，其中有一患者PtCO2升高了11mmHg。结束第2次雾化吸入治疗后，氧气驱动组比压缩空气驱动组的PtCO2要高3.1mmHg(95%CI1.6to4.5,p0.)。结论：严重COPD患者与压缩空气驱动组相比，氧气驱动雾化吸入组PtCO2明显升高[5]。年George等RCT招募了90位住院AECOPD患者。受试者随机接受2.5mg沙丁胺醇雾化吸入治疗15分钟，分别为压缩空气驱动或8L/min氧气驱动。间隔休息5分钟后再次重复雾化吸入。结果发现有一位患者在开始治疗后第27分钟时因PtCO2升高10mmHg而退出试验，治疗35分钟后氧气与空气驱动组PtCO2分别升高3.4mmHg与0.1mmHg，p0.。结论：AECOPD时氧气驱动的雾化吸入可增加PtCO2，所以AECOPD优先推荐压缩空气驱动的雾化吸入[6]。Austin等曾个案报道了一例氧气驱动雾化吸入引起的『医源性灾难』（iatrogenicdisaster），有急性II型呼衰患者8L/分氧气驱动雾化吸入治疗，治疗前PaCO2为79mmHg，治疗后患者出现神志不清，复查PaCO2为mmHg，停吸氧后逐渐恢复[7]。很多年前，曾经会诊遇到过一例II型呼衰患者首次氧喷后迅速神志不清气管插管的，家属颇有微词。替代方案既然AECOPD并II型呼衰氧喷治疗有加重CO2潴留风险，有无替代方案呢？

其实上述的临床试验已经证明了用压缩空气驱动的雾化吸入是安全的，同样也可考虑使用带储雾罐的定量吸入装置（MDI）[8]等其他雾化吸入方式。

采用储雾罐的优点有[9],[10]（1）避免手口不协调影响药物气溶胶的有效吸入；（2）可多次吸药，提高药物的肺部沉积率；（3）喷入储雾罐的气溶胶运动速度减慢，因惯性沉积在咽喉部沉积的药物减少；（4）随着抛射剂和溶剂的挥发雾滴变小，且雾的致冷感消失。结论1.AECOPD合并呼衰时不宜氧喷，有加重二氧化碳潴留的风险；2.建议采用压缩空气驱动雾化吸入或带储雾罐的定量吸入装置；3.雾化吸入治疗期间应密切观察，出现神志恶化、胸闷气喘加重时应暂停雾化并积极处置；4.雾化吸入治仍应配合其它基础治疗。排版：Rabbit责编：飞腾投稿：

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