吞咽障碍的康复治疗

吞咽障碍的康复治疗

吞咽困难是卒中后常见并发症，我们知道吞咽是一种需要有良好的口腔、咽喉和食管功能协调的反射性动作，而吞咽过程的协调一致受制于脑干的吞咽中枢。

临床上常见的吞咽困难主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性和核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹，即多见于脑卒中后的患者的延髓麻痹和假性延髓麻痹，其吞咽障碍主要是随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关肌肉运动协调性降低。单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽障碍。

吞咽过程

通过牙齿、舌、唇、颊肌的运动与感觉协调作用形成咀嚼运动，使进入口腔的物质形成食团或液体并推动至咽部。

1、口腔前期

在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知实物，用餐具、杯子或手指将食物送至口中。

2、口腔准备期

在口腔准备期，患者要充分张口，接受食团并将其保持在口腔中，在口腔中感知食物，品评食物的味道和质地。如果食团是固体，需要咀嚼肌、下颌及面颊运动操作、准备食团使其适于吞咽。在这个阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部。

3、口腔期

在口腔期，预备好的食团经口腔向咽部推动。唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通过口腔到舌根部。

4、咽期

在吞咽的这个阶段，后续的运动快速、顺序发生，产生吞咽反应，软腭上抬、关闭鼻腔、声门关闭，气道关闭防止误吸、喉穿透。会厌襞在咽部开口之上（喉前庭），也防止食团穿透入喉，直接进入梨状窝。喉向上、向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌。环咽肌位于食管上部，放松时食团可通过，进入食管。

5．食管期

食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蝴动波推动食团通过食管位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。

吞咽过程异常

舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍可引起唾液积聚、流涎、构音障碍；舌前2/3运动异常可导致食物抬举、塑形和推进障碍，舌来回做无效运动;各种原因导致口腔唾液分泌减少，口干燥症时均可引起吞咽困难。

咽阶段异常：软腭上提不能或咽上括约肌收缩力弱、麻痹致咽部食物滞留;舌后部力量减弱;咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱如：吞咽时喉关闭不良、食管上括约肌（UES）舒张不良及UES舒张与咽推进力不协调即食道的失神经支配等均会导致吞咽困难。

总之，各种原因所致的有关参与吞咽的横纹肌麻痹及不全麻痹、口咽感觉延迟、皮质中枢及脑干吞咽中枢病变所致吞咽反射延迟或消失及吞咽运动协调障碍如延髓中枢失去高位抑制出现UES反射性过高等均可致吞咽困难。此外，呼吸与吞咽的协调也是必须的可预防食物渗入气道。

治疗策略

Logemann将治疗策略总结分为3类：直接策略、间接策略以及代偿策略。在做这三种治疗策略前首先或同时要做的也是最重要的是口腔护理和全身状况的改善。

直接策略

1、进食体位如患者为仰卧位应使其躯干上抬30度，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，减少鼻腔逆流的危险同时也减少误咽；如为坐位使其躯干前倾约20度，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌张力增高，喉上抬，使食物易进入食道，防止误咽易诱发吞咽反射；进食时身体向健侧倾45度，使健侧咽部扩大便于食物进入。另外，颈部向偏瘫侧转90度，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物

2、冷刺激治疗在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻，长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各进行20次，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。在经口摄食前进行冷刺激治疗，即能提高食块知觉的敏感度又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误咽。

3、进餐前30分钟休息，作好进食的准备，环境宜安静，阳光及照明均在明亮、舒适之中。

食团性质：选择患者易接受的食物，如易吞咽、外观有食欲的、温度适宜的能刺激吞咽反射的食物，将其做成冻状或糊状，有粘性，不宜松散，通过咽部及食道时不在黏膜上残留。

先确认患者吞咽能力:从米糊、鸡蛋羹、粥等糊状食物开始，逐渐增加烂饭、煮熟萝卜等固体物，选择密度均一、不太粘、不宜松散的爽滑食物;进液体时果汁比水好。开始喂食时用薄而小的勺子，进食量由少渐增多。

入口位置:喂食时注意食团大小适宜，放入口腔健侧，然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射，每次应反复吞咽数次，使食物全部通过咽部，食后要清理口腔，避免食物残留引起误咽。

间接策略--间接咽下训练

首先对口腔段障碍者行颈、颊和咽部的冰按摩，颈部关节活动范围训练和放松运动，口腔周围的主动和被动运动以及发音训练;

训练、呼吸训练、咳嗽训练等，此外还有多种其他间接方法，如声门上吞咽也叫自主气道保护法，要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭真声带;

1.Mendelsohn法

要求患者先进食少量食物，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬间，用拇指和食指顺势将喉结上推并处于最高阶段，保持这种吞咽状态2～3秒，然后完成吞咽，再放松呼气。此手法是通过延长吞咽时的自主时间，并加强喉上举和前置运动的方法来增强环咽肌打开程度，目的是可帮助提升咽喉上抬程度以助吞咽功能。

2.屏气发声运动

两手用力推墙同时发声，或坐位，吸气后屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然呼气发声，声门大开，(此动作可训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物);

3.促进吞咽反射手术法

目的是通过刺激恢复吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射，方法是用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤;

4.喉内收训练即声带闭合训练，发哼声以诱发声门闭锁；

5.发音训练(吞咽功能的基本训练)

发“a”音并向两侧运动发“yi”然后再发“wu”,再发“f”音或做吹口哨动作，每次每音发3次，连续5-10次，每天2-3次，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动;

6.面部、下颌运动

做吸允动作以收缩颊部肌肉和口轮匝肌，然后做张口闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动作活动下颌，反复进行，每天三次;

7.舌肌训练即舌操

(1)让患者将舌向伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，最后舌向上按压硬腭，反复进行，每天三次。

(2)如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外运动。

代偿策略

是吞咽时采用的姿势与方法，通过改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全。

1.转头法即侧方吞咽

将头转向咽肌麻痹一侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧“梨状隐窝”的残留食物，经咽肌正常的一侧通过食管上括约肌进入食管;

2.下颌下降姿势

能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置;交互吞咽即轮换吞咽(cyclicingestion)不同形态的食物交替吞咽如固体食物和液体食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物;

3.点头样吞咽

会厌谷是另一处易残留食物的部位，当颈部后屈(chin-up)会厌谷会变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈(chin-down)，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物;

4.随意性咳嗽

使进入气道内的食物被咳出来。

针灸、电针治疗电刺激

针灸、电针治疗电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。

中枢神经系统具有强可塑性，持续刺激可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合。反复电刺激可使休眠状态的突触能被代偿使用。

其他

1.药物和手术治疗

包括抑制唾液分泌的药物，缩短触发吞咽与食团通过的延迟时间的药物等。

气管切开利于通气与清理气道，但气管插管时间不宜过长，因为插管影响喉上举和环咽肌的松弛。此外还有环咽肌切开术、会厌重塑、部分或全部环状软骨切除、喉部悬吊、喉气管分离术。长期严重吞咽困难应施行喉闭合术，甚至喉切除术，重建呼吸通路。

2.心理治疗

中风伴有吞咽困难的患者，由于本身有不同程度肢体瘫痪或失语、语言不清、表达能力差等易产生恐惧、自卑、紧张心理，因此对进食有顾虑，对此医护人员和家属要安慰和关心他们，耐心开导和启发，患者要有战胜疾病的信心，并努力消除不良心理，积极配合医生，按时按量进食，以增强体质，促进健康。

3.注意事项

呛咳处理出现呛咳时，病人应低头弯腰，身体前倾，下颌低向前胸，防止残渣再次侵入气道，如食物残渣卡在喉部危及呼吸，病人应再次弯腰低头，治疗师可在患者肩胛下间快速连续拍打使残渣移出。

防误吸禁止吸管饮水，免误入气管，用杯子引用白开水，水要加满，如果水不及半杯，病人就会头向后仰饮水，这种姿势增加了误吸的危险。

另一种防误吸的方法：进食前先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。

综上所述，对于吞咽困难，治疗的目的是促进功能的恢复，例如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性，代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略减少误吸的发生、促进食物的摄取。一般情况下可同时采取各种层次的康复方法。

医院宿迁分院（医院）康复医学科，现有医师、康复治疗师9人，均有苏南、医院工作经验，设备先进，技术一流，主要针对脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、周围神经损伤、帕金森病、面瘫等神经系统疾病、骨折术后、关节损伤术后关节活动障碍、肌肉劳损、扭伤、挫伤、颈椎病、腰椎病、肩周炎、腱鞘炎等疾病的评估、指导及治疗。

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