作者：朱文约

概述肺是人体的呼吸器官，气管、各级支气管和肺泡组成，发生于支气管，和肺泡上皮细胞的恶性肿瘤称肺癌。临床上根据肿瘤生长的部位不同，分中心型肺癌和周围型肺癌。发生在3级支气管以上的为中心型肺癌，发生在4级支气管以下的肺癌称周围型肺癌1肺癌概述

肺癌的发病率和死亡率目前已经排在各种恶性肿瘤的第一位。世界卫生组织在年曾经发布警告说，在过去的10年中，全球肺癌的发病率每年以22%的速度在飞快上升，每年全球新增肺癌患者达万人，死亡万人。

据国家卫生部全国肿瘤防治研究办公室提供的资料预测，自年至年间，中国肺癌的发病人数将增加12万，男性将从年的26万增至年的33万，增加26.9%;女性自12万增至17万。据流行病学专家预测，如果不控制吸烟和空气污染，到年，我国每年肺癌患者将超过万，成为世界第一肺癌大国。

肺癌的确切病因至今尚欠了解。经过多年的大量调查研究，目前公认肺癌高发主要和吸烟、环境污染、不良生活方式、高节奏生活等因素有关，其中吸烟是主要的“杀手”，90%的肺癌和吸烟有关。另外，汽车尾气、室内装修、厨房油烟等都是诱发肺癌的高危因素。

2危险因子

哪些因素易导致肺癌

1、吸烟烟草的组成成分及燃烧的烟雾含有苯并篦、砷、亚硝胺类多种促癌和致癌物质。吸烟时间越长，支数越多和开始年龄越小，患肺癌的机会越大。

2、职业因素长期接触石棉、砷、镍、铬、煤焦油及放射性元素或吸入致癌物，是肺癌发病的重要因素。

3、大气污染工业废气所造成的大气污染，空气中苯并篦的含量增高，是城市较农村肺癌发病率高的因素之一。

4、有些证据表明，在免疫抑制状态下，患肺癌的危险性增高。有些肺部慢性疾病与肺癌有关，如肺结核的瘢痕处易发生肺癌。

5、室内空气污染，如厨房燃料燃烧和油烟是妇女肺癌发病率高的原因之一。室内建筑材料也含有致癌物质。

3预防与早期检测

肺癌的预后与确诊时的临床分期密切相关，0期肺癌患者术后5年生存率为90%，Ia期肺癌患者术后5年生存率位60%，而II-IV期的病人总的5年生存率则从40%下降到5%以下。因此，争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施。肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被病人和医生所忽略。约有三分之一的早期肺癌没有症状，还有一部分病人尽管有轻微的早期症状，但未重视或被误诊，而延误了病情。。

近年来，由于生物学和影像学等领域的理论与技术进展，肺癌早期诊断的阳性率有了一定的提高，主要有以下方法进行筛查：

1、影像学检查

aCT研究证明，同以往的应用胸部X线加痰细胞学检查相比，低剂量CT可以发现更多的肺癌（9.1-7.6/0VS27/0）,经CT筛查的可切除的早期肺癌更多（58%VS93%-85%）。CT筛查的成本高于目前的筛查手段，但是更有效。CT筛查肺癌可望成为最适宜的手段。

bPET正电子发射断层扫描在肺癌病人术前分期中已作为一种实用的成像手段。CT成像提供病变的解剖和形态学信息，而18氟-2脱氧葡萄糖PET成像提供CT不能确定的生理和代谢性信息，其敏感性为95%，特异性为85%。然而PET只能在结节≥6mm的情况下有效，在诊断小结节时则无帮助。此外，与低剂量CT相比，FDGPET更加昂贵和费时；因而它在无症状高危人群中早期诊断肺癌的应用价值还有待进一步评估。

c经皮细针支气管针吸活检（FBNA）和经支气管壁针吸活检（TBNA）经皮细针针吸活检在诊断肺部恶性结节方面极准确，敏感性70%-%。但是为有创行检查，有一定的并发症，如气胸和咯血等。我们的经验是：FNAB有一定的假阴性率（10%-15%），如影像学检查提示肺部结节恶性可能性大，且病人能耐手术，首先开胸探查，即可明确诊断，又可同时进行治疗。

2、痰细胞病理学检查

自年起，痰细胞学检查被应用于肺癌的诊断。痰细胞学检查，特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤，如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。起源于小气管的外周性肿瘤，如腺癌，特别是直径2cm者，仅偶尔可被痰检发现却有重要意义，因为目前腺癌发病率以逐年上升。痰检筛查早期肺癌的敏感性是20%-30%。经过改进痰标本收集处理以及描述标准后，敏感性有所提高，但关于痰可靠性的资料结果不一，结果在13%-82%之间，非典型程度越高，诊断结论的一致性越高。近年来，液基细胞学技术被应用于痰检，在取材细胞分离涂片、背景以及细胞结构观察上都较传统的方法有很大改进。痰细胞学在肺癌检查上的最大优势在于无创，被检查者易于接受，它可以用来发现肺癌，但其最大的局限性在于，对于早期肺癌存在着无法定位进而无法治疗的问题（即无法确定脱落的肺癌细胞来自肺何段、何叶，甚至左肺或右肺）。而且，痰细胞学的阳性率仍有待提高。

3、支气管内镜检查

此检查是获得肺癌病理学诊断最直接有效的方法之一。原则上说所有发现肺部肿块的患者书签都应行气管镜检查。

适应证1.不明原因的咯血、血痰长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和出血部位者。2.胸部X线检查发现块影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常者。3.诊断不明的支气管、肺脏疾患，需作支气内活检或肺活检者。4.肺叶切除前后检查，以确定手术切除范围和判断手术效果。5.需作叶、段支气管选择性碘油造影。6.协助吸痰排除呼吸道分泌物，取出气管内较小异物；向病变的肺叶或肺段支气管内注药。

禁忌证1.上呼吸道及肺部急性炎症：晚期肺结核或喉结核。2.心肺功能不全，严重高血压、体力极度衰竭，主动脉瘤及严重出血倾向或凝血障碍。

4、分子病理学检查

肺癌的发生发展是一个多基因参与、多阶段发生、长时间形成、及其复杂的病变过程。从理论上讲，分子病理学改变贯穿了人肺癌变的全过程，因此，它们应该作为监测肺癌发生发展的指标。目前的医学科学手段尚不足以准确的、及时的认识癌变发生初期的分子病理学改变及其基本规律，加之取材困难，是肺癌早期诊断困难的关键。因而，采用痰、外周血等无创或微创样品检测肺癌特异性分子标志已经成为研究热点。

4肺癌TNM分期

在肿瘤分期中，肺癌的分期是比较复杂的，记忆难度很大。但归纳起来，总还是有一些方法可循的。下面我们就从T分期、N分期、M分期、临床分期（第八版TNM分期）这四个方面分别来谈一谈。

T分期：从大小、位置、浸润范围3个维度去记忆

肺癌分期中，最复杂的要属T分期，它不是单纯的以大小或浸润深度去区分，而要从大小、位置、浸润范围三个维度去界定。满足其中任何一个维度，即可定义为该T分期，通常就高不就低。如：肿瘤大小只有1cm，但位置在主支气管，那么该肿瘤应归为T2期。

肿瘤大小：以3cm，5cm，7cm为界，其中T1和T2又按每1cm进行了分割。

肿瘤位置：1个结节时，分为T1aSS（SuperficialSpreading，表浅扩散）和T2Centr（Central，中央）；同侧2个及以上结节时，分为T3Satell（Satellite，卫星）和T4IpsiNod（ipsilateralnodules，同侧结节）。

浸润范围：分为T1a(mi)（MinimallyInvasive，微浸润），T2ViscPl（VisceralPleura，脏层胸膜），T3Inv（Invision，浸润）和T4Inv。

注：在进行临床分期时，T1aSS、T1a(mi)与T1a一致，T2Centr、T2ViscPl与T2a一致，T3Satell、T3Inv与T3一致，T4IpsiNod、T4Inv与T4一致。

N分期：周围→中央→对侧

与T分期相比，肺癌的N分期相对较为简单。肺癌淋巴结共分为14站，其中1～9站淋巴结（包括锁骨上区淋巴结，上纵隔区淋巴结，主动脉淋巴结，下纵隔区淋巴结）主要位于中央，10～14站淋巴结主要位于肺周及肺门。

未发生淋巴结转移时，归为N0。发生淋巴结转移时，若受累淋巴结主要位于肿瘤周围（即同侧10～14站），则归为N1；若受累淋巴结已达中央区域（即1～9站），则归为N2；若受累淋巴结已到达对侧，则归为N3。

M分期：记住一张表即可

临床分期：先看M，再看N，最后看T

在综合T、N、M分期进行临床分期时，可采用先M、再N、后T的方法。

1

先看M分期

（1）若为M1a或M1b，则不需看T和N，直接归为ⅣA期。

（2）若为M1c，也不需看T和N，直接归为ⅣB期。

（3）若为M0，则需要去看T和N。

2

再看N分期（M0情况下）

（1）若为N1，任何T1或T2均归为ⅡB期；任何T3或T4均归为ⅢA期。

（2）若为N2，任何T1或T2均归为ⅢA期；任何T3或T4均归为ⅢB期。

（3）若为N3，任何T1或T2均归为ⅢB期；任何T3或T4均归为ⅢC期。

（4）若为N0，则主要看T。

注：任何T1包括T1a、T1b、T1c、T1aSS、T1a(mi)；任何T2包括T2a、T2b、T2Centr、T2ViscPl；任何T3包括T3、T3Satell、T3Inv；任何T4包括T4、T4IpsiNod、T4Inv。

3

最后看T分期（M0、N0情况下）

（1）若为T1（T1a，T1b，T1c），则归为ⅠA期（ⅠA1，ⅠA2，ⅠA3）。

（2）若为T2a，则归为ⅠB期。

（3）若为T2b，则归为ⅡA期。

（4）若为T3，则归为ⅡB期。

（5）若为T4，则归为ⅢA期。

5治疗

外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，肺癌的治疗方法中，对于非小细胞肺癌，除部分Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。

非小细胞肺癌的治疗

非小细胞肺癌约占肺癌的80%，选择以手术治疗为主的综合治疗原则，根据不同分期，可选择局部治疗和全身治疗。

局部治疗：主要包括手术、放疗和局部化疗。

手术治疗：手术目的最大程度的切除肿瘤，最大程度保护肺功能，分为根治性、姑息性手术

手术原则：IIIa期以前的患者可以接受手术切除。部分IIIa(N2)的患者手术前需要进行新辅助治疗达到降期的目的才可以行手术治疗。术前应完善各项肿瘤的分期检查，如腹部和颈部超声，头颅核磁共振，全身骨扫描。局部淋巴结情况可以根据胸部CT或PETCT进行判断，必要时可以行纵隔镜或TBNA进一步明确其性质。同时胸部肿瘤外科医生还要对病人的心肺功能及其他合并症做出评估，如病人身体允许，可以行肺叶切除或全肺切除术。

根治性手术：适用于可以完全切除的病变，如I、II、及部分IIIa期患者。

姑息性手术：适用于不能完全切除的病变，仅为取得病理结果或缓解症状为目的，还有一些高龄及低肺功能的患者也需要行局部切除并辅以全身治疗

放疗：分为根治性、姑息性放疗。

根治性放疗：适用于病灶局限的患者，如早期且不耐受手术的患者或IIIb患者

姑息性放疗：适用于为缓解局部症状而采取的局部治疗，如脑转移、骨转移、皮肤转移等

全身治疗：主要包括化疗、分子靶向治疗和中医中药。

化学治疗：通过全身应用化学药物达到控制肿瘤的目的，分为辅助化疗和姑息化疗。

辅助化疗：适用于根治术后患者，防止术后复发，建议在术后一个月内开始，连续4-6周期。

术前新辅助化疗：适用于分期较晚，纵隔淋巴结有转移的IIIa期患者，术前化疗可以缩小原发灶，控制微转移，达到降期的目的。建议化疗2周期后手术治疗，根据化疗效果和手术切除病理结果决定术后治疗方案。

姑息性化疗：适用于晚期患者，首选联合铂类（顺铂或卡铂）为基础的两药方案，主要选择第三代新药为组合，如长春瑞宾、吉西他滨、紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康等，有效患者应持续化疗4-6周期。

分子靶向治疗：目前主要针对难治性中晚期非小细胞肺癌的治疗，常用药物包括：吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）为代表。

小分子酪氨酸激酶抑制剂：单药用于难治性非小细胞肺癌，不推荐与化疗联合使用，如：吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）等。

单克隆抗体：国外研究联合化疗可以提高疗效，如：Avastin、爱必妥（C）

其他：如恩度有一定抗肿瘤血管形成的作用，国内研究认为联合化疗可能提高疗效。

5小细胞肺癌治疗

小细胞肺癌是一种恶性程度较高的肿瘤,具早期发生远处转移的倾向.因绝大多数患者于确诊时已伴有淋巴结或远处转移且无手术治疗的指征,小细胞肺癌的分期很少采用TNM分期法,而根据病灶范围简单地分为局限期与广泛期.不利的预后因素包括广泛期疾病、LDH值升高、不良的行为状态评分体重下降与男性性别.局限期小细胞肺癌的治疗应采用4～6个周期EP方案[(依托泊苷VP-16)+顺铂(DDP)]化疗联合同期胸部放射的治疗方案.广泛期疾病以全身化疗为主,方案多采用VP-16联合顺铂或卡铂.即便对于老年或行为状态评分较差的患者,联合化疗仍值得推荐.治疗后肿瘤达完全缓解者应接受预防性全颅放疗,以降低颅脑转移率.局限期的小细胞肺癌通过全身治疗后，病变得到控制，可以接受局部治疗，但是目前局部治疗采用手术治疗是否能达到更好的疗效临床上还存在一定争议，很多研究表明，手术治疗和放疗的效果无统计学差异。

总结

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诊断

如果医生怀疑病人患肺癌，不能光从影像学资料做出判断，还需要行痰脱落细胞学检查，支气管镜活检，细针穿刺，淋巴结活检，纵隔镜或胸腔镜等检查获得病理学诊断，病理学诊断确诊肺癌的金标准。根据肺癌的生物学特性，还需要进行全身的分期检查，正确的诊断和分期是决定肺癌治疗效果的关键。

治疗

1、手术治疗

2、放射治疗

3、药物治疗

4、免疫治疗

5、介入治疗

6、超声聚焦、伽玛刀等

6肺癌诊疗规范版原发性肺癌诊疗规范。

12月21日，国家卫健委发布了相关肿瘤诊疗规范（版），笔者整理了13个要点，让我们全方位学习一下「原发性肺癌」。

1.肺癌的分型

主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌，约占全部原发性肺癌的80%左右。

其他少见类型包括：腺鳞癌，大细胞癌、神经内分泌癌、小涎腺来源的癌等。

从病理和治疗角度，大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类。

2.危险因素有哪些？

吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素，被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，并且主要见于女性。

室内污染（室内燃料和烹调油烟）；

室内氡暴露（建筑材料是室内氡的最主要来源，如花岗岩等，）；

室外空气污染；

职业因素（石棉、石英粉尘等职业接触）；

肺癌家族史和遗传易感性；

其他因素（营养及膳食等，与肺癌的关联尚存在争议）。

3.肺癌的常见症状有哪些？

原发肿瘤本身局部生长引起的症状：咳嗽（最常见），咯血（通常为痰中带血），呼吸困难，发热，喘鸣；

原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状：胸腔积液，声音嘶哑等；

肿瘤远处转移引起的症状：脑转移症状（头痛、恶心、呕吐），骨转移症状（剧烈且不断进展的疼痛）；

肺癌的肺外表现：杵状指（趾）等。

4.肺癌常用的肿瘤标志物

SCLC：NSE和ProGRP是辅助诊断的理想指标；

NSCLC：CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-1对肺鳞癌有较高的特异性。

注意事项：

①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较；

②不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功能、NSE等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。

③标本采集后需尽快送检到实验室，标本放置过久可影响Pro-GRP等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。

（

5.影像学检查的选择

X线：对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT扫描；

胸部CT：目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法；

MRI：对禁忌注射碘对比剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查；

PET-CT：对于下列情况推荐使用PET-CT：

a.孤立肺结节的诊断与鉴别诊断；

b.PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；

c.肺癌放疗定位及靶区勾画；

d.辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发

e.辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，

f.辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗）;

超声：主要应用于锁骨上区淋巴结等部位及脏器转移瘤的观察；对于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位；超声引导下穿刺活检；

骨扫描：判断肺癌骨转移的常规检查。

6.肺癌手术适应证

单从肺癌角度考虑，手术的绝对适应证是T1-3N0-1M0期的病变；

相对适应证：部分T4N0-1M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T1-3N2M0期的病变；

肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1-3N0-1M1期病变。

手术禁忌证：

肺癌病期超出手术适应证范围；

全身状况差，KPS60分，结合ECOG评分考虑；

6周之内发生急性心肌梗死；

严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭；

心肺功能不能满足预定手术方式；

75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上；

80岁以上病变需要行全肺切除者；

严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病；⑨患者拒绝手术者。

7.基因检测的时机、标本、种类

Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者：进行EGFR突变。

晚期NSCLC患者：常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK和ROS1融合基因检测。

有条件者可进行Braf突变、C-met14号外显子跳跃突变、Her-2突变、Ret融合基因等检测和PD-L1免疫组化检测。

不能获得组织的晚期NSCLC患者：可进行血液EGFR检测；

ALK和ROS1融合基因检测，不推荐首先使用液体活检标本；

推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRTM检测。

组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRTM检测可作为有效补充。

8.NSCLC放疗的适应证

I期NSCLC患者医学原因不适合手术或拒绝手术，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT；

术后的NSCLC患者，若术后病理切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，可加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序；

对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始；

因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗或调强放疗，结合同步化疗。

对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。

当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。

9.小细胞肺癌的放疗适应症

局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。

如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。

如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。

如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，也可考虑在第3个周期化疗时同步放疗；

广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗可提高肿瘤控制率，延长生存期。

10.SCLC预防性脑照射

局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射；

广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC发生脑转移的风险。

预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，广泛期SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。

11．非小细胞肺癌的围手术期化疗

术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。

辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月；

新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC可选择含铂双药，2～3个周期的术前新辅助化疗。

手术一般在化疗结束后2～4周进行。建议围手术期化疗共进行4个周期。

12．肺癌的化疗原则

KPS60或ECOG2的患者不宜进行化疗;

白细胞＜3.0×/L，中性粒细胞＜1.5×/L、血小板＜×/L，红细胞＜2×/L、Hb＜80g/L的患者原则上不宜化疗;

肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗;

在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：

治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的间期中再度恶化者，应当停止原方案；

化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时；出现严重的并发症；

除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿；化疗后每周2次检测血常规;

化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。

13．肺癌的预后如何？

TNM分期是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。

我国肺癌预后数据:

本文整理自《原发性肺癌诊疗规范（年版）》









































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