专家说咳喘疾病如何预防

咳嗽是人体的一种保护性反射动作，这种动作是促进气道内异物的排出，比如痰液。咳嗽的发病率很高，病因复杂，慢性迁延时容易误诊。医学上分类为急性亚急性及慢性咳嗽。急性亚急性咳嗽常见于上呼吸道感染：①普通感冒是常见的上呼吸道病毒性感染性疾病；②流感；③咽炎；下呼吸道感染：①急性支气管炎；②肺炎。慢性咳嗽常见于①咳嗽变异性哮喘(CVA)；②上气道咳嗽综合征(UACS)；③嗜酸细胞性支气管炎(EB)；④胃食管反流性咳嗽(GERC)；其他原因导致:慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、慢阻肺、肺结核、心理性咳嗽、药物性咳嗽等。

咳嗽伴有一些并发症可提示疾病，例如咳嗽伴发热多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。咳嗽伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。咳嗽伴呼吸困难见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。咳嗽伴咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。咳嗽伴大量脓痰常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。咳嗽伴有哮鸣音多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮呜音。咳嗽伴有杵状指(趾)常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。中医不同病症导致的咳嗽，治疗方法也不同，因此，需要辩证后才能，确定治疗方法。中医通常将咳嗽分为外感咳嗽(风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺)和内伤咳嗽(痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗)，分七个证型。

喘息性疾病症状主要表现为呼吸困难，呼吸频率增快，呼吸费力，甚则张口抬肩，吸气性三凹征，鼻翼煽动，不能平卧等。体征具有特征性，喉间有哮鸣音、吸气相或者呼气相哮鸣音等。这类疾病病理因素较多见，因可引起严重并发症故应予以重视。

喘息性疾病常见于肺部感染：喘息性支气管炎、肺炎。慢性气道性疾病：哮喘、慢阻肺。肺血管性疾病：肺血栓栓塞症、肺动脉高压。肺部肿瘤性疾病：肺癌。肺心病。肺间质病变：肺纤维化、间质性肺炎。胸膜病变。左心衰。每一种疾病都有各自的特点及治疗方法，需要专业的医生进行判断和治疗。其中以慢性气道性疾病最为常见。

（1）支气管哮喘(bronchialasthma,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，出现广泛多变的可逆性气流受限，并出现反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗后缓解。

病因不十分清楚，多基因遗传：患者亲属患病率高于群体患病率。环境因素，包括某些激发因素如：吸入物、感染、食物、药物、气候变化、运动、妊娠等。

发病机制：一、变态反应；二、气道炎症；三、气道高反应性（AHR）；四、气道重构；四、神经调节机制等。

临床症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有一部分哮喘患者哮喘急性发作时，以刺激性干咳为主要表现，无明显的喘息症状，这部分哮喘称为咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）。有些青少年，表现为运动性哮喘。体征：广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重哮喘，哮鸣音减弱或消失（沉默肺）。严重哮喘可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀等。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。

实验室检查：血液常规：嗜酸粒细胞增高。痰液检查：较多嗜酸粒细胞。动脉血气分析：哮喘发作时可有A-aDO2增大，严重者可有PaO2降低、PaCO2下降，PH上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。呼吸功能检查：1通气功能检测：通气功能障碍。2支气管激发试验。3支气管舒张试验（BDT）。4PEF及其变异率测定。胸部X线检查：发作期两肺透亮度增加，如合并呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症浸润阴影。特异性变应原的检测。

诊断标准1、症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2、体征：发作时双肺散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗后或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者的诊断：至少应有下列三项之一：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可诊断支气管哮喘。

注意与心源性哮喘鉴别：多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。突发气急、端坐呼吸，阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区可闻及奔马律，X线胸片心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺受体激动剂或静脉注射氨茶碱，缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。

治疗：一、脱离变应原：这是防治哮喘最有效的方法。二、药物治疗：缓解性药物：解痉平喘药物1．短效β2肾上腺素受体激动剂（SABA）：作用于呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌。2．短效茶碱：氨茶碱---日注射量一般不超过1.0g。不良反应有：胃肠道反应、心血管症状等。发热、妊娠、小儿或老人，有心肝肾功能障碍及甲亢者慎用。3．短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）：与β2受体激动剂联用有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。4、全身用糖皮质激素。控制性药物：抗炎药1．吸入型糖皮质激素（ICS）吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。2．白三烯调节剂3.长效β2受体激动剂(LABA,不单独使用）4.缓释茶碱5.色苷酸钠6.抗IgE抗体7.联合用药（ICS/LABA)。

（2）COPD简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）（FEV1/FVC）0.70表明存在持续气流受限。

如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重间质性肺病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不归入COPD。

病因：1、吸烟2、职业粉尘和化学物质3、空气污染4、感染因素5、其他

发病机制：1、炎症机制：COPD的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞(CD8+细胞)增加，与气流受限程度有关。部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。COPD炎症与支气管哮喘明显不同。炎症反应在戒烟后仍持续存在。2、蛋白酶和抗蛋白酶失衡。(3)氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物，COPD患者内源性抗氧化物产生下降，COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加氧化应激对肺组织的不利影响，激活炎症基因，使抗蛋白酶失活，刺激粘液高分泌，导致糖皮质激素的抗炎活性下降。以上机制作用下产生两种重要病变：1、小气道病变，包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔粘液栓等使小气道阻力明显升高。2、肺气肿病变，使肺泡对小气道的正常牵拉力减小，小气道较易塌陷；同时，肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。

临床症状：①COPD起病缓慢，病程长②慢性咳嗽咳痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。③冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。④COPD患者早期可在活动后出现气短、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。

体症：COPD早期无异常体症。如有严重的肺气肿:望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。

胸部X线：因肺脏过度充气，残气量增加。胸相示肺透过度增加。重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。心影呈垂直狭长。

肺功能：诊断慢阻肺的必备条件，判断持续气流受限的主要客观指标：使用支气管扩张剂后，FEV1/FEC0.7可确定为持续气流受限；可做出COPD患者气流受限严重程度的肺功能分级，即GOLD分级。

鉴别诊断：与哮喘鉴别。

并发症1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病

治疗：稳定期治疗，急性加重期治疗。

增强体质、避免感染、避免各种诱因、药物性预防等能有效预防咳喘性疾病。总之，咳喘性疾病属于呼吸内科诊治范畴，一定要到专业科室进行诊治避免误诊漏诊延误病情。

刘美蓉

医院普内、呼吸科副主任，呼吸内科博士研究生，天津市医学会呼吸病学分会委员。

从事呼吸内科临床、科研、教学工作将近20年，对呼吸系统的各类疾病有丰富的临床经验，特别擅长肺部慢性气道性疾病、间质性肺部疾病、肺部感染性疾病、肺部肿瘤的诊治，主要从事呼吸系统疾病的研究，发表论文数十篇，曾在肺部病原学诊断等方面获得天津市级新技术奖。

医院呼吸内科于年9月3日正式独立开诊了。经过多年的专科积累，目前已发展成为集医疗、教学、科研于一体、专科特色明显的科室。科室拥有较扎实的技术力量，目前拥有主任医师1人、副主任医师4人、主治医师4人，住院医生4人，其中博士1名、医学硕士10名；科室配有功能完善的肺功能室、纤维支气管镜，无创呼吸机等诊断治疗设备。主要诊疗范围：感冒、发烧、咳嗽、喘等呼吸系统常见病、多发病及危重症，包括肺部感染性疾病、气流阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、肺循环疾病、弥漫性肺部疾病、胸膜疾病等呼吸系统疾病。

门诊时间：每周一至周五上下午出诊。诊室







































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