COVID-19managementinAustereOperationalEnvironments

by美军联合创伤系统（JTS）

新冠疫情防控常态化下的军事行动部署和训练是当前各国军队面临的共性问题。在全球化军事行动部署背景下，为提高美军在复杂严峻恶劣作战环境下以疫情防控为核心的卫勤保障能力，美军联合创伤系统制订了一套针对COVID-19的疫情防控指南，现将有关内容摘录如下，以供参考。

一、指挥和部队保护考虑总则

防止新冠肺炎病毒传染给医务人员对于保持战时创伤救护能力至关重要

科学管理和储存医疗设备和物资，包括氧气、呼吸机、镇静药物和个人防护设备。

必须要意识到，在反复供应或交付有限的情况下，预计物资供应能力会降低。

由于运输能力下降、空域限制和军事装备使用减少，预计医疗后送会推迟。

要做好每个严峻地区点位出现1-3名重症COVID-19患者的计划准备。

隔离（Quarantine）是一种部队/指挥功能，需要医疗支持，主要是隔离和限制那些在不知情的情况下暴露于无症状传染病患者的行动。

隔离（Isolation）是医疗功能，需要指挥支持，将有传染性疾病症状的人与没有疾病的人分开。

指挥注意事项

医学调查留观患者(PUI)因新冠肺炎症状和潜在暴露史而需要医疗隔离。

向医疗和军事领导传达PUI的身份和他们潜在的密切接触者。

按照单位通知和战区监视政策，通过5Ws格式向军医主任(或指定人员)传达确定的PUI和密切联系人。

医学考虑

预先指定专门的COVID医疗保障人员执行所有新冠肺炎评估及协调程序，以限制医务人员暴露，保持战斗伤员救护的有效性。

指定COVID医疗保障人员应兼顾其技能和经验与对作战行动医疗保障的潜在影响。

指定的COVID医疗保障人员可能不是最有经验的，应该根据管理、程序和救护的需要咨询专业团队。

针对新冠大流行可能需要建立医疗接触规则，以阻止由于气溶胶和交叉污染的高风险而盲目启动CPR。对高风险患者进行早期协调后送。

新冠肺炎扩散的预防

二、伤病员分类和出血控制进行伤员分类确定PUI人员标准:发烧38℃(.4℉)且有以下情况之一:咳嗽、呼吸急促、使用腹式呼吸或辅助呼吸肌（如斜方肌、斜角肌等）、嗅觉丧失、在症状出现后14天内曾接触广泛传播的新冠肺炎地区，或在症状出现后14天内曾暴露于已知的新冠肺炎风险地区必须认识到并考虑到，对那些有严重疾病风险的人进行早期后送，包括轻度新冠肺炎症状、正常的血氧饱和度，但伴有呼吸急促；使用腹式呼吸或辅助呼吸肌；年龄超过45岁；慢性病(肥胖、心血管疾病和肺病)控制出血主要医疗任务仍然是损伤控制复苏和实施损伤控制手术。那些病情严重的人可能会出现过度的血液凝固，并增加静脉和动脉血栓形成的风险三、气道管理气道注意事项

除非有信心进行手术，否则不要进行插管，考虑使用远程会诊或等待能够提供高级气道管理的人员。

尽量减少医务人员的气溶胶暴露，以保持部署的创伤救护能力。

在插管和雾化过程中，始终穿戴最好的个人防护装备，确保手部卫生。

根据呼吸工作评估插管需求。早期插管可以控制或防止并发症。

COVID19患者通常气道完整，不需要环甲膜切开术。

与早期环甲膜切开术相比，选择早期转移至战区内具有重症监护功能的医疗救治设施更好。

注意环甲膜切开术后不能使用呼吸机的会消耗宝贵医疗资源(如对患者进行呼气末正压通气所需的人力，通过气囊通气输送氧气的效率低下，以及增加雾化风险)。新冠肺炎插管术实施气管插管时，1名穿戴PPE的助手需至少保持在2米外位置。用%O2被动预充氧至少5分钟。如果可以的话，将外科口罩戴在患者鼻上插管或NRB口罩上。使用严格的RSI技术——如果可能的话，不要使用袋阀面罩(BVM)通气。如果使用BVM，将过滤器接入管道中。如果可能，使用视频喉镜引导下插管，以最大限度地减少卫生保健人员的暴露。如果在第一次插管时失败或不能看见声带，考虑放置带有病毒过滤器的iGel喉罩。用BVM和PEEP阀通气，直到供氧充足或氧分压正常。然后，考虑重新尝试或远程咨询。通过检查呼气末CO2浓度和听诊以确认气管放置位置，因为胸部X光可能无法确认气管插管放置。尽可能放置较大型号的气管导管，因为浓稠分泌物阻塞管道可能是一个问题。如果可能的话，在呼吸机管道的吸入回路中使用加热的加湿设备（例如HamiltonH）或热湿交换器（通常为带有微生物过滤器的HME-F）。如果可能，在呼吸机管道的排气回路使用HEPA过滤器(微生物过滤器)或HME-F。

新冠肺炎插管指南

四、机械通气管理通气考虑

对于非机械通气意识清醒患者，抬高床头、自行俯卧可改善通气及分泌物排出。清醒时使用高流量鼻插管或不再呼吸可能会延迟/防止插管。

如果氧气供应需要节约控制，可保持Sp02目标为92%。如果可能的话，在尖头/非呼吸装置上使用外科口罩。然而，俯卧位耐受性差，请勿采取强迫体位。

对于需要机械通气的患者，开始实施肺保护性通气策略。使用ARDSnet低呼气末正压表。

以4-6mL/kg理想体重（IBW）的潮气量进行通气，并保持压力30mmhspan=2O为目标

维持OSpO-92％或PaO-80mmHg（注意：ARDSNet建议SpO2上限为95％；将目标目标定为92％可以扩展氧气供应）

允许性高碳酸血症(动脉酸碱度7.20，静脉酸碱度7.15)

如果出于任何原因必须将气管导管从呼吸机上断开，夹紧气管导管以防止其脱落，并最大限度地减少病毒雾化。

如果没有负压吸引装置，则可能会发生反吸。

新冠肺炎呼吸机选择指南

新冠肺炎呼吸机的选择

EMV+(modeAC-V))肺泡复张

1.将峰值吸气压力(PIP)警报的上限更改为50cmH20

2.尽可能降低潮气量(50毫升)；

3.增加PEEP至30-40cmH20；

4.保持40秒(如果出现血流动力学不稳定的迹象，停止肺泡复张动作，并恢复先前的设置)；

5.将呼气末正压增加到高于先前呼气末正压设定值的2cmH20

6.将潮气量增加到之前的设定值；

7.将PIP报警的上限恢复到之前的设置；

8.监测血流动力学不稳定或高PIP，表明可能气胸。

氧气供应

1.在血流动力学允许的情况下，尽可能积极地将呼气末正压升至14cmH20，以优化氧合，最大限度地减少FiO2需求，并延长氧气供应。

2.使用ARDSNet协议低呼气末正压表作为呼气末正压进一步滴定的指南。

3.面对高呼气末正压(又称呼气末正压压塞)，使用血管加压药和合理运用IVF来支持预负荷。。

4.考虑早期瘫痪和俯卧位的结合，以延长可用氧气供应的持续时间。

5.一旦患者在低呼气末正压表上达到呼气末正压18厘米水柱，考虑反向定量通气(IRV)。

分泌物管理

分泌物增加和粘液堵塞是氧气需求增加、通气困难和呼吸衰竭的常见原因。

分泌物比平时重。使用负压抽吸(封闭系统)，这可以最大限度地减少气溶胶化和去吸收，但在严格的环境下通常不可用。

使用加热加湿来防止分泌物变干，并促进痰液清除。

加热加湿装置是设计用于与通风机一起使用的设备。

热-湿气交换器(HME)是一种与通风机管道相匹配的设备，能够在电路中获取热量和湿气。。

热湿交换过滤器(HME-f)是一种与通气管配套的设备，提供HME和微生物过滤。

痰液溶解剂

用沙丁胺醇和/或异丙托品预处理10-15分钟

20%n-乙酰胱氨酸(黏菌)1-2mL，根据需要每6小时直接注入ETT以控制分泌

3%生理盐水(高渗生理盐水)，每12小时直接注入气管插管5mL，以控制分泌

小心使用支气管扩张器。沙丁胺醇和异丙托品能有效地使分泌物干燥，但可能增加粘液堵塞。

不建议对COVID-19患者常规使用抗唾液酸抗体。

急性呼吸窘迫综合征的辅助治疗策略对于严重急性呼吸窘迫综合征的治疗，没有推荐的单一策略。许多干预措施是由于严峻环境中的资源限制。如果不熟悉这些技术，申请获得远程咨询指导。五、复苏心肺复苏术除非心跳骤停的病因学是立即明显的和/或迅速可逆的，否则在严峻的环境中进行心肺复苏并不是对资源的适当利用。在对一名新冠肺炎患者进行心肺复苏时，会产生大量气溶胶。现场施救者将者将可能传染疾病。如果进行心肺复苏术，在接触患者之前穿戴最好的个人防护装备，将外科口罩戴在患者的气道上，直到确定气道安全为止。血液动力学和液体复苏管理尽早实施侵入性血压监测和程序，特别是当考虑到高级ARDS管理技术和/或分布式休克即将来临的证据时。如预期需要持续的血管升压药物，在无菌技术下，尽早建立中心静脉通路。输注镇静剂，镇痛剂，抗生素可能需要建立多个外周静脉输液通路。传统的中心静脉导管可以通过引导器导放置，以增加初始插入时的输注端口数量。过度液体复苏可能有害，需要仔细评估容量反应性。如果可以，患者稳定，不使用血管升压药物，并且后送明显延迟，可使用循环利尿剂获得净均匀容量。重症COVID-19患者可能由于全身炎症、压力或需要血管升压药物的直接病毒性心肌炎而出现心律失常和扩张性心肌病伴心源性休克。意外的生命体征变化趋势或与镇静和PEEP不成比例的低血压表明休克。渐进性的颈静脉扩张和四肢瘀斑可能提示心源性休克。经胸超声心动图可能有助于确定休克的原因。利用容量反应性测量(尿量、脉压变化和被动直腿抬高时的血压反应)来帮助指导进一步液体复苏的需要。注:从完全仰卧位被动抬高患者腿45度后，EtCO2升高5%或3mmHg，提示容积反应。去甲肾上腺素是休克的首选升压药物。血管升压药物应滴定至MAP目标大于或等于65mmHg。六、药物管理ARDS考虑使用全身性皮质类固醇治疗新冠肺炎相关的中重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在开始治疗之前，通过远程医疗与后方高级专家进行讨论。抗菌疗法对于有下呼吸道症状和发热的患者，考虑早期使用阿奇霉素(口服或静脉注射，每天毫克，至少5天)治疗社区获得性肺炎(CAP)。由于潜在的心律失常，特别是老年患者或已知有心脏问题的患者，慎用阿奇霉素。如果可能，监测QTc间隔。症状严重者加用头孢曲松(IV2gmq24h为最佳选择)或氨苄西林-舒巴坦(IV3gmq6hr为较好选择)或厄他培南(IV1gq24h为较好选择)。如果病情危重，包括左氧氟沙星(静脉注射毫克q24h)治疗细菌合并感染。由于潜在的危害，如需要联合使用氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)与阿奇霉素，建议事前通过远程医疗与后方高级专家讨论。如果阿奇霉素不可用，可替代多西环素(静脉注射或POmgq12h)治疗细菌性肺炎。发烧管理当温度超过38℃(.4℉)时，每6小时静脉注射对乙酰氨基酚0毫克(或每6小时口服扑热息痛毫克)镇静和止痛镇静目标是基于RASS量表达到-1至-2度舒适，对语言刺激瞬时反应，并与呼吸机同步。增加镇静和/或添加麻醉剂，以改善患者-呼吸机的同步性。非常严重的病例可能需要使用麻痹剂或肌松剂。氯胺酮可能会导致分泌物增多，需要更频繁的抽吸。如果没有负压闭路抽吸装置，患者可能无法忍受因断开呼吸机进行抽吸而导致的衰竭。这也将增加雾化风险。对于有限的药物供应，考虑更频繁地给予咪达唑仑，以减少氯胺酮的剂量需求和分泌负担。多种镇静剂的联合使用(即丙泊酚、右美托咪啶和/或咪达唑仑)可以降低总镇静需求，减轻丙泊酚的低血压效应。使用丙泊酚和右美托咪啶时要小心，尤其是年轻患者，这会导致心动过缓和低血压。间歇或连续输注芬太尼或间歇氢吗啡酮(如有)可用于镇痛和呼吸机同步。低剂量的升压药可能是维持血压所必需的，同时给予深度镇静和较高的呼气末正压呼吸机同步麻痹在开始肌松/麻痹之前，足够深度的镇静是必要的；推荐至少达到RASS-3。如果可能的话，建议间歇输液而不是连续输液。七、诊断学

注意事项

如果患者有已知的新冠肺炎风险或暴露于该风险，无论鉴别诊断如何，都应作为PUI患者处理。检查应包括但不限于完整的生命体征，包括脉搏血氧测定、呼吸评估、肺部听诊、皮肤温度和毛细血管再充盈。新冠肺炎PCR检测通常不能在严峻环境下实施。合并感染以及替代和/或共病诊断是可能的。威胁生命的替代诊断(例如，肺栓塞、气胸、急性心肌梗死等，应根据指南标准进行考虑和管理。新冠肺炎PCR检测的假阴性率很高。即使隐形，也要隔离和治疗那些有典型症状、最近旅行和/或接触确诊病例的人。如果测试结果为阴性，那么在遵循严格的社交距离、戴口罩和彻底清洁工作场所的同时，解除严格的隔离。辅助测试

最低要求（Minimum）:快速疟疾检测(如果在疟疾流行地区发热)

更好(Better)，在上述基础上，进一步开展下列检查:

12导联心电图

快速流感测试

登革热快速检测

动脉血气或静脉血气

B超(心脏和肺)

最佳(Best)，在上述基础上，进一步开展下列检查:

胸部正侧位拍片

呼吸道病原体薄膜阵列(即Biofire)

新冠肺炎PCR检测

识别恶化风险1)在轻度至中度症状和正常静息状态下脉搏血氧饱和度的患者中，出现呼吸困难、运动试验阳性和严重疾病流行病学风险因素(年龄超过50岁、心血管疾病、肺病、免疫抑制药物)的患者病情恶化的风险增加。这些患者应受到密切监测，并考虑尽早后送。2)运动测试:让病人慢跑或原地行走3分钟。无法完成测试或血氧饱和度低于94%会增加临床恶化的风险。医院在大流行期间使用的评估测试，以帮助评估更密切监测的需求。考虑替代诊断1)如果患者的症状可能与新冠肺炎症状一致，且已知存在新冠肺炎风险或暴露于该风险，则无论鉴别诊断如何，该患者都应被视为PUI患者。这并不意味着替代和/或共病诊断是不可能的，因为新冠肺炎患者可能与其他病原体共感染。2)威胁生命的替代诊断(例如，肺栓塞、气胸、急性心肌梗死等）

实验室异常

伴有轻度血小板减少的凝血病、D-二聚体水平升高(与死亡风险增加密切相关)、纤维蛋白降解产物增加和凝血酶原时间延长

（您的转发，是对我们最大的肯定和动力）

年度卫勤精兵推文汇总

年度卫勤精兵推文汇总

年度卫勤精兵推文汇总

卫勤小组



转载请注明地址:http://www.ydihd.com/zcmbjc/12068.html