第三节常用影像学检查中的外科检查

第三节常用影像学检查中的外科检查

随着各个学科迅猛发展，电子计算机、直线加速器、原子示踪等大量的物理学、核物理学等学科的理论及技术用于医学，使医学科学发生了前所未有的变化，医学影像学发展成了一门独立的学科，为疾病的诊断及治疗提供了更为广泛的空间。外科检查医学影像学主要包括超声诊断、X线诊断、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、核医学显像、正电子计算机断层显像（PET）等。

一、超声诊断

随着超声成像技术的日益发展，超声显像检查已用于全身许多器官的检查，因其属于无损伤、无痛苦、无放射性的检查，目前已作为许多疾病的首选检查及常规体检项目。临床常用的超声诊断仪有B型超声诊断仪、多普勒超声血流仪、超声心动仪等。这里主要介绍B型超声诊断仪。

1.应用范围

（1）探测器官或病灶的位置、形态、大小、各径线长度、质地等。如肝的大小、质地、有无占位病变、表面是否光滑，以及肝内外胆管是否扩张、有无结石等。

（2）探测病灶的性质，如肿瘤是实质性还是囊性的。

（3）选择各式探头，利用探头不同的特点寻找最佳穿刺部位，并引导进行穿刺。如穿刺探头、经直肠B超等。

2.禁忌证一般无特殊禁忌。

3.检查前准备

（1）头、颈、胸部、乳腺等部位检查无须特殊准备。

（2）肝、脾检查无须特殊准备。

（3）胰、胆囊检查前应空腹。

（4）肾及肾上腺检查无须特殊准备。

（5）膀胱、前列腺、子宫附件检查前需膀胱充盈。

（6）经直肠B超检查前须做清洁灌肠。

二、X线诊断

X线诊断是利用X线能穿透人体的特性，使人体各器官及组织结构在X线照片上显影，从而了解活体器官的结构、病理形态、生理功能变化，达到诊断疾病的目的。

X线检查可分为普通X线检查、特殊X线检查、X线造影。

1.普通X线检查包括透视、摄片检查。

（1）应用范围

①透视：一般适用于胸部和腹部检查，可发现心脏、胸部大血管、肺、纵隔、胸廓和腹部的一些病变。如肺结核、先天性心脏病、胸腔积液、消化道穿孔、肠梗阻等。透视还可用于骨折和脱位的诊断或复位、软组织内金属异物的定位等。

②摄片：可应用于人体各个部位的检查。如胸片、腹部平片、骨关节照片、脊椎正侧位片等。

（2）检查要点

①因普通X线检查是各层组织均显示在同一平面上，故检查常需在不同的体位下进行，以获取相对立体的影像。某些检查需在特定的体位下才有较高的阳性发现。如消化道穿孔或肠梗阻需在立位下检查才可发现膈下游离气体或阶梯状液气平面，肺部阴影须做正侧位检查才可判断阴影所在的肺段。

②非急诊的腹部平片检查需在检查前8～12小时口服轻泻剂（如番泻叶等），以排空胃肠内容物；晨间空腹进行，以排除肠腔内气体的干扰。

2.常用的特殊X线检查常用的特殊X线检查有体层摄影、荧光摄影等。

（1）体层摄影应用范围

①直线断层：适用于喉头、肺、大支气管、纵隔等的检查。

②椭圆轨迹断层：适用于颈、胸椎的检查。

③梅花状轨迹断层：多用于头颅、乳突的薄层断层检查。

（2）检查要点：必须有适合进行体层摄影的特殊设计的X线机，检查过程中病人必须保持一定的体位，尽量减少活动以增加摄影获得清晰度。

3.常用的X线造影检查X线造影是应用各种造影剂通过直接引入或生理排泄的方法，在X线下显示病灶、器官及腔隙形态的一种检查方法。

（1）应用范围

①气钡双重造影：用于检查消化道疾病。可显示微小、浅表、早期的病变和消化道黏膜的皱襞。

②胆系造影：包括口服胆囊造影、静脉胆道造影、T管造影、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等。但目前口服胆囊造影、静脉胆道造影已基本被CT、MRI所代替。ERCP适用于原因不明的黄疸、疑有肝外胆管梗阻者，以及用于胆道疾患明确诊断、胰腺肿瘤等。

③泌尿系造影：静脉尿路造影、逆行肾盂造影、膀胱造影和尿道造影等。

④其他：如支气管造影、脑室造影等。

（2）检查要点

①气钡双重造影：消化道急性大出血、穿孔，完全性肠梗阻等禁忌行该检查。检查前晚禁食，并口服泻药；吞钡前常规先行胸腹X线透视；摄片时应不断改变体位。

②胆系造影：胰胆系的急性炎症、对造影剂过敏、不适于行上消化道内镜检查等禁忌行该检查。术前常规禁食、进行碘过敏试验，可肌注地西泮注射液10mg、盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg；如行ERCP检查应在咽喉部麻醉后进行。

③泌尿系造影：急性心功能不全、肝功能不全和肾衰竭（BUN＞mg%）不宜进行静脉尿路造影。检查前要先进行过敏试验。逆行尿路造影适用范围与静脉尿路造影相同，且对无功能的肾盂、肾盏也能显影，其缺点是须行膀胱镜插管。

三、X线计算机断层扫描（CT）

CT是电子计算机技术与X线技术相结合的产物，其消除了普通X线只能形成复合图像的局限，几乎可用于全身各个器官的检查，它的应用将临床诊断学推上了一个新的台阶。

1.颅脑CT检查颅脑是CT最早应用的领域之一，它不仅能鉴别脑内病变，而且能区别正常组织和病变组织不同的吸收值。目前仍是颅脑和颅内结构病变的首选检查方法。

（1）适应证

①颅脑外伤，包括颅骨损伤、脑组织损伤等。

②疑有颅内占位性病变、颅内血管病变、炎症性病变、退行性病变者。

③大脑先天性畸形、脑积水等。

（2）禁忌证

碘过敏、肾功能严重受损者不宜做增强扫描。

（3）检查要点

①体位：常规位置是横轴位，辅助位是冠状位。

②切层厚度与层距：一般用层厚10mm，层距10mm，可根据需要调整。

③扫描方法：平扫和增强扫描。增强扫描是从静脉注射含碘造影剂后进行扫描，比平扫能更好地显示病变及其内部结构。

2.胸部CT检查

（1）适应证

①纵隔病变：如各种纵隔肿瘤、心脏及大血管病变等。

②疑有肺或肺门病变，如肺实变的病变、肺门淋巴结肿大的性质等。

③胸膜与胸壁的病变等。

（2）禁忌证：与颅脑CT相同。

（3）检查要点

①扫描前禁食8小时。

②切层厚度与层距：一般用层厚10mm，层距15mm，可根据需要调整。

③扫描方法：一般平扫即可。

3.腹部CT检查

（1）适应证

①肝脏、胆囊与肝外胆管、胰腺、脾脏病变，如肿瘤、外伤、结石、黄疸等。

②肾脏的肿瘤、结石及肾移植术后评价。

③后腹膜病变如肾上腺病变、腹主动脉瘤等。

④腹腔肿物的鉴别诊断。

（2）禁忌证：与颅脑CT同。

（3）检查要点

①扫描前禁食8小时。扫描前15～20分钟口服1%～2%泛影葡胺～mL。

②切层厚度与层距：根据需要及器官的不同而调整，一般用层厚10mm，层距10mm。

③扫描方法：先平扫，后增强。

四、磁共振成像检查（MRI）

MRI与CT一样，均属于计算机成像，所形成的图像都是体层图像，故在图像解释上的许多原则是相同的。与CT相比，MRI具有以下优点：①可做任何方向扫描，直接做出横断面、冠状面、矢状面、额状面和各种斜面的体层图像；②没有电离辐射，对机体无不良影响；③没有CT图像中的射线伪影；④不需用造影剂。但在空间分辨率方面不及CT。

1.适应证

（1）颅脑疾病：如颅内占位性病变、颅内血管病变、炎性病变等。

（2）五官疾病：如鼻咽癌、眼科肿瘤、视网膜剥离等。

（3）颈部和胸部疾病：如甲状腺疾病、肺部肿瘤、纵隔肿瘤、食管肿瘤等。

（4）腹部和盆腔疾病：如腹部脏器的占位性病变、后腹膜病变等。

（5）脊柱和脊髓疾病：如脊髓肿瘤、椎管狭窄、椎间盘退行性变等。

（6）骨关节和软组织疾病：如进行性肌萎缩、骨肿瘤等。

2.禁忌证体内有金属异物（如金属避孕环、腹腔镜手术使用的钛夹）或安装心脏起搏器者不宜进行该项检查。

3.检查要点基本同CT。

五、核医学显像

核医学显像是指利用放射性核素实现脏器或病变显像的方法。这种显像有别于单纯形态结构的显像，为一种独特的功能显像，是以脏器内外或病变之间的放射性浓度差为基础的脏器或病变显像。由于新的核素标记化合物不断被发现与合成，核医学不仅用于诊断，还可用于治疗，如肿瘤的放免显像、放免治疗和内照射、放射性微球治疗等都取得了很大的进步。下面简要地介绍一些常用的核医学显像。

1.甲状腺结节的核素显像利用甲状腺摄取碘的特点，应用放射性I或99mTc扫描，将结节的放射性密度与周围的甲状腺组织的放射性密度进行比较。密度较正常增高者为热结节，与正常相等者为温结节，较正常减弱者为凉结节，完全缺如者为冷结节。

热结节多提示高功能腺瘤，甲状腺癌均为冷结节，甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节，甲状腺囊肿也可表现为冷结节。

要进一步了解冷结节的良恶性可用“亲肿瘤”核素，如Cs（铯）、75Se（硒）、67Ga（镓）做甲状腺显像。如在冷结节处有放射性浓聚，则结节的恶性可能性大；如无放射性浓聚，则良性的可能性较大。

2.肿瘤放射免疫显像（RⅡ）RⅡ是以抗肿瘤抗体或其片段为特异性导向运载工具，以放射性核素标记后定位于肿瘤组织，用核医学显像设备在体外探测肿瘤位置的一种诊断技术。抗肿瘤抗体是利用肿瘤相关抗原注入动物体内，使之产生特异性抗体（多克隆抗体）；或利用杂交瘤技术产生单克隆抗体（单抗）。

RⅡ目前已成功应用于多种肿瘤的诊断，如结肠癌、胃癌、原发性肝癌、肺癌等，阳性率74%～95%。

3.脑血流灌注显像本检查对脑缺血性病变极为灵敏，特别对于脑梗死的病人，几乎在脑梗死发生后立即在99mTc-HMPAO（六甲基丙烯胺肟）或99mTc-ECD（双胱乙酯）影像上见到病变部位放射性明显降低，阳性率几近%。故可用于脑缺血性病变的早期诊断及了解经外科治疗后脑供血改善的情况。

六、正电子计算机断层显像（PET）

正电子计算机断层显像（PET）是目前所有影像技术中最先进的一种。PET利用放射性核素，直接对人体进行生理、生化的代谢研究。因为在疾病发生时最早出现的是代谢方面变化，然后才有病理结构的变化。PET在外科的应用主要在：

1.恶性肿瘤的诊断葡萄糖高代谢率是恶性肿瘤的生化特征。无论原发还是继发肿瘤，对18F-FDG（18F-氟脱氧葡萄糖）的摄取都显著增高。经过放射治疗后，18F-FDG还能鉴别病灶组织是放射性坏死还是肿瘤复发，坏死者18F-FDG呈阴性，复发者18F-FDG呈阳性。

2.评估严重冠心病的心肌存活性冠心病进行血管重建或再通手术前，应了解缺血心肌的存活性。心肌仍存活者进行手术可使缺血心肌恢复功能，反之会带来风险。

第四节常用内窥镜的外科检查与治疗

内窥镜检查是指用特殊的器械插入体内，直接观察管腔或体腔的一种检查方法。其所用的器械称为内窥镜，如胃镜、膀胱镜、腹腔镜等。

目前，内窥镜技术已从单一的以发现病灶为目的，发展到可以通过内窥镜对疾病进行治疗，为外科疾病的临床检查与治疗开辟了又一广阔的天地。

一、纤维胃镜

1.适应证

（1）各种胃、十二指肠的慢性病变，尤其是钡餐不能确诊者。

（2）疑有胃部良性或恶性肿瘤者。

（3）胃、十二指肠疾病治疗后复诊。

（4）原因不明的上消化道出血，24小时内的内镜检查有助于定位诊断。

（5）胃、食道内异物可用内镜取出。

2.禁忌证

（1）对检查不合作者，如精神病患者。

（2）急性呼吸道感染。

（3）严重心肺功能不全。

（4）食道狭窄。

（5）有重度食道静脉曲张者。

（6）全身情况极差，不能耐受手术者。

3.操作要点

（1）检查前8小时禁食。

（2）术前用1%～2%丁卡因对咽喉进行喷雾麻醉。

（3）检查者面对病人，嘱病人轻咬牙垫，并做吞咽动作，将胃镜插入食道内。

（4）边进镜边观察，调节镜头角度观察胃内各壁。若有可疑处可取活检。

（5）检查中发现病灶可进行内镜治疗，如胃出血可进行电凝等治疗。

4.注意事项

（1）操作需细心。

（2）活检后出血较多可适当使用止血药。

5.并发症出血、穿孔、吸入性肺炎、麻醉意外等。

二、纤维支气管镜

1.适应证

（1）肺肿瘤，主要怀疑肺癌。

（2）支气管狭窄、阻塞或伴有肺不张，原因不明者。

（3）疑为支气管内膜结核或肺结核、肺脓肿，治疗效果不好，须进一步明确病因者。

（4）原因不明的咯血。

（5）痰液脱落癌细胞检查阳性而胸片阴性者。

（6）已做气管插管或气管切开治疗者，进行气管内检查。

（7）分别收集各段、叶支气管分泌物做细胞学检查。

2.禁忌证

（1）急性上呼吸道感染。

（2）严重心肺功能不全。

（3）主动脉瘤有破裂危险者。

（4）喉结核。

（5）全身情况极差。

（6）恶性病变颈椎转移。

（7）最近大咯血或有其他急性病。

（8）极度不合作者。

3.操作要点

（1）检查前6小时禁食。检查前肌注阿托品0.5mg。

（2）术前用1%～2%丁卡因对咽喉进行喷雾麻醉。

（3）纤维支气管镜从鼻腔插入。

（4）边进镜边观察，调节镜头角度以观察气管、支气管管腔的情况。

4.注意事项

（1）操作需细心、轻柔。

（2）术后禁食2～3小时，试饮水无呛咳时才能进食。

（3）预防使用抗菌药物。

（4）注意术后有无出血、有无血气胸。

三、纤维结肠镜

1.适应证

（1）原因不明的便血。

（2）钡剂灌肠显示有异常或可疑异常，须进一步确诊者。

（3）大肠肿瘤术后复查或随访。

（4）结肠息肉须做电凝切除者。

（5）结肠癌高危患者的监测。

2.禁忌证

（1）结肠急性感染期。

（2）严重心肺功能不全。

（3）近期盆腔或大肠手术者。

（4）腹膜炎疑结肠穿孔、重症肠炎、腹腔内广泛粘连者。

（5）全身情况极差。

（6）直肠狭窄，妨碍肠镜通过。

（7）极度不合作者，如精神病患者。

（8）妊娠。

3.操作要点

（1）检查前3天进无渣饮食。检查前一天晚上口服缓泻剂。检查前30分钟肌注地西泮注射液10mg。

（2）初始采取左侧屈曲卧位，当肠镜进入20～40cm时可改平卧位。

（3）通过镜身的进退、旋转、充气、吸气、压迫腹部、改变体位等，使肠镜缓慢插入至回盲部。

4.注意事项

（1）操作需细心、轻柔。

（2）术后禁食2小时，8小时内不宜骑车及开车。

5.常见并发症肠穿孔、出血、感染等。

四、纤维胆道镜

1.适应证

（1）胆总管切开后检查有无残留结石，或Oddi括约肌开口有无狭窄。

（2）肝胆管内触及结石或硬结。

（3）检查结石是否取净。

（4）经T管行术后胆道镜取石，取出残留结石。

2.禁忌证

（1）胆管、胰腺急性炎症。

（2）碘过敏者。

3.操作要点

（1）术中检查：由胆总管切口置入胆道镜，观察胆管内有无结石、异物等。

（2）术后检查：先拔除T管，常规消毒、铺巾，将胆道镜从瘘口置入，观察胆管内有无残留结石。

4.注意事项

（1）操作需细心、轻柔。

（2）术后常规开放引流管24小时。

（3）预防使用抗菌药物。

（4）经T管行术后胆道镜取石应在手术6周后进行。

五、膀胱镜

1.适应证

（1）膀胱肿物性质不明者。

（2）不明原因的血尿。

（3）不明原因的造影时肾脏不显影。

（4）膀胱内病变进一步诊断及治疗，如膀胱结石、膀胱内出血点或乳头状瘤等治疗。

2.禁忌证

（1）膀胱急性炎症。

（2）出血性疾病。

（3）膀胱容量过小，在60mL以下者，病人一般不能耐受检查，也易导致膀胱破裂。

（4）尿道严重狭窄，无法插入膀胱镜者。

3.操作要点

（1）低位硬膜外或尿道黏膜麻醉。

（2）取膀胱截石位，消毒铺巾，沿尿道弧度放置膀胱镜。

（3）先观察膀胱三角、输尿管口情况，然后从上到下，从左到右，依顺序观察膀胱情况。

4.注意事项

（1）操作需轻柔，尤其是男性病人。

（2）女性患者须认清尿道口。

（3）严格无菌操作。

（4）如出血较多或操作时间过长，可留置尿管，并预防性使用抗菌药物。

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