咳嗽与咳痰

咳嗽是一种保护性反射动作，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外，但咳嗽也有不利方面，剧烈咳嗽不仅影响工作和休息，还可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。

痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，正常人痰量很少。咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽反射从口腔排出的动作，是一种病态现象。当呼吸道发生炎症时，黏膜分泌增多，毛细血管壁通透性增多，炎性渗出物与黏液、吸入的尘埃及组织坏死物等混合而成痰液，随咳嗽动作排出体外。

咳嗽是因延髓咳嗽中枢受刺激而引起。来自呼吸道黏膜等感受器的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维，传入咳嗽中枢，再通过喉下神经、膈神经和脊髓神经等运动神经，分别将冲动传至咽肌、膈肌和其他呼吸肌，使其运动而完成咳嗽动作。咳嗽是一种强烈的呼气性冲击动作，先是短而深的吸气，然后声门关闭，随即腹肌、呼吸肌收缩，使肺内压增高，最后声门突然开放，肺内高压气流冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作并发出声音，同时咳出痰液。

[病因]

1.呼吸道疾病

从鼻咽至小支气管呼吸道黏膜各部位受刺激时均可引起咳嗽。肺泡内分泌物进入小支气管后也会引起咳嗽。呼吸道各部位受刺激性气体、炎症、肿瘤、异物、出血等刺激均可引起咳嗽，其中最常见的是呼吸道感染，如咽炎、喉炎、肺炎、急性急慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、支气管扩张症、支气管内膜结核等。

2.胸膜疾病

胸膜炎，胸膜间皮瘤，胸膜受刺激如自发性气胸、胸膜腔穿刺等，均可引起咳嗽。

3.心血管疾病

二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰引起的肺淤血或肺气肿，右心及循环静脉栓子脱落引起的肺栓塞，因肺泡及支气管内有漏出液或渗出液，刺激肺泡壁及支气管黏膜而引起咳嗽。

4.中枢神经因素

随意性咳嗽起源于大脑皮质，从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。

5.传染病与寄生虫病

如麻疹、百日咳、流感、肾综合征出血热、钩端螺旋体病及肺吸虫病等。

6.过敏因素

如过敏性鼻炎、血管神经性水肿等。

7.其他

如膈下脓肿、肝脓肿、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、尿毒症等。

[问诊要点]

1.咳嗽与咳痰的特点

（1）咳嗽的性质：咳嗽可分为干性咳嗽和湿性咳嗽。①干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。常见于咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜疾病、支气管异物及肿瘤、二尖瓣狭窄等。②湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。常见于慢性阻塞性肺病、肺脓肿、支气管扩张症、肺炎、空洞型肺结核等。

（2）咳嗽的音色：①声音低微或无声：见于极度衰弱、严重肺气肿及声带麻痹患者。②声音嘶哑：多见于喉炎、喉结核、喉癌及喉返神经麻痹等。③金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、支气管肺癌或主动脉瘤直接压迫气管等。④犬吠样咳嗽：多见于喉部疾患、气管异物、气管肿瘤或气管受压。⑤鸡鸣样咳嗽：见于百日咳。

（3）咳嗽的时间与规律：①突发性咳嗽：常见于吸入刺激性气体或异物、肿瘤压迫气管等。②阵发性咳嗽：见于百日咳、支气管内膜结核等。③长期慢性咳嗽：常见于慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、肺结核、肺脓肿等。④夜间咳嗽明显：常见于左心衰竭及肺结核。

（4）痰的性状及量：根据痰的性状可分为浆液性、黏液性、脓性和血性等。①浆液性痰：见于肺水肿、肺淤血。②黏液性痰：见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺炎初期等。③脓性痰：鉴于呼吸系统化脓性感染，如支气管扩张症、肺脓肿等。④血性痰：见于支气管肺癌、支气管扩张症、肺结核等。⑤痰的颜色：铁锈色痰见于肺炎链球菌肺炎；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿；黄色痰见于呼吸系统换化脓性感染；黄绿色或翠绿色痰见于铜绿假单疱菌（绿脓杆菌）肺炎；砖红色眼见与肺炎克雷白杆菌肺炎；果酱样痰见于肺吸虫病；灰色或黑色痰见于各种尘肺。

检查痰量一般以24小时为准。痰量增多常见于慢性组塞性肺病、支气管扩张症及肺脓肿等。大量黏液脓性痰，静止后可分为三层：上层为泡沫和黏液，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死组织。

2.伴随症状

咳嗽和咳痰患者常伴有不同症状：①发热：见于呼吸道感染、胸膜炎等。②咯血：见于支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。③胸痛：见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、气胸等。④呼吸困难：见于喉部疾患、气管异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺结核、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺淤血及肺水肿等。⑤哮喘：见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘等。⑥杵状指（趾）：见于支气管肺癌、支气管扩张症、慢性肺脓肿、脓胸等。⑦体重减轻：见于支气管肺癌、肺结核等。

[检查要点]

1.体格检查

重点是肺脏和心脏检查。如肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有异常之气管性呼吸音，提示肺实变；肺上部叩诊呈浊音，听诊有局限性湿啰音，常提示肺结核；肺下部叩诊呈浊音考虑把胸腔积液或肺实变；双肺满布湿啰音见于急性肺水肿；双肺散在干湿啰音考虑慢性支气管炎；双肺散在哮鸣音提示支气管哮喘；肺部任何部位的局限性湿啰音提示肺部炎症或空洞；局限性肺下部湿啰音考虑支气管扩张症。肺气肿患者同时伴有剑突下明显心脏搏动考虑肺源性心脏病；心尖区隆隆样舒张中晚期杂音提示二尖瓣狭窄。如有锁骨上我淋巴结肿大考虑支气管肺癌；气管向患侧移位见于肺不张、慢性胸膜炎、慢性肺结核，气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸。

2.实验室及其他检查

（1）痰液检查：注意痰量、颜色、性状及显微镜和细菌学检查。出现大量白细胞提示呼吸系统的化脓性感染；出现大量嗜酸性粒细胞见于支气管哮喘、寄生虫病；肺吸虫病是痰中可找到肺吸虫卵；痰中发现癌细胞。能明确支气管肺癌的诊断。痰的涂片染色、培养，对肺炎、肺结核、肺真菌等的诊断有重要意义。

（2）胸部X线检查：是诊断心肺疾病的重要手段。普通的X线摄片能检查出病灶的部位、范围和形态，有时还可以确定病态的性质，如肺炎、肺脓肿、肺结核等。必要时还可进行CT、MRI等检查。如CT协助支气管肺癌的诊断，高分辨率CT可直接诊断支气管扩张。

（3）纤维支气管镜检查：有指征时可以考虑进行纤维支气管镜检查，以明确支气管异物、支气管肺癌、支气管内膜结核等的诊断。

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