文献170426期门德尔松手法联合康复训

门德尔松手法联合康复训练治疗帕金森病病人吞咽障碍的疗效观察

作者：陈艳红，孙涛，陈敏

文献出处:《护理研究年3月第31卷第7期（总第期）》

吞咽障碍是严重影响帕金森病病人生活质量的并发症之一，因其导致的误吸及极度消瘦、免疫力差又是帕金森病病人高死亡率的直接原因，门德尔松手法可以增加食管上段括约肌及食管壁打开的幅度和时间，操作方法简单易行、安全可靠。我科针对帕金森病合并吞咽困难的病人予以门德尔松手法配合康复训练治疗，取得较好的疗效。现报道如下。

一般资料

选择２０１２年１０月—２０１５年９月在湖北医院神经科及老年病科就诊的原发性帕金森病合并吞咽困难的病人共４４例，按照轻、中、重随机区组分配至治疗组及对照组，两组病人性别及年龄差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具体见表１。帕金森病诊断参照中国帕金森病的临床诊断标准，吞咽困难为Ⅱ级～Ⅳ级，因Ⅴ级病人呛咳、误吸发生率高，未纳入本研究。排除脑卒中、咽喉恶性疾病、外伤等所导致的吞咽困难，排除合并严重认知障碍、严重运动障碍不能理解及配合康复训练的病人。

训练方法

对照组遵循常规的针对吞咽障碍的康复训练，基础训练和摄食训练为常规康复训练的两个主要部分。治疗组在运用康复训练的基础上联合门德尔松训练法。

1吞咽障碍基础康复训练

口腔周围肌肉的运动训练；颈部放松训练，主要包括：颈部的前屈、后伸，颈部的左、右旋转，颈部的侧屈和耸肩运动；寒冷刺激训练；构音训练，反复地训练发“ｋ”“ａ”“Ｙ”“ｅ”音；声带闭锁训练及其咳嗽训练；吞咽模式的训练，让病人参照治疗师动作，学习张口、闭嘴、鼓腮、吸吮等面肌训练。每日训练３０ｍｉｎ，每周进行５次。摄食训练：病人取高卧位，颈部前屈３０°，每次喂食５ｍＬ糊状食物，嘱咐病人多次进行吞咽，每日１次，每次１０ｍｉｎ，１个月为１个疗程。

２门德尔松训练方法

喉部可以活动的病人，治疗师将食指放在病人甲状软骨上，中指放在环状软骨上，感觉到喉结上抬在进行吞咽动作时，指导病人在上抬的位置保持数秒，或者指导病人将舌部顶住硬腭，然后让病人开始屏住呼吸，持续数秒；对喉结不能上抬的病人，治疗师上推病人的喉结，感觉喉结开始上抬时，将拇指和食指放在环状软骨下方，轻捏喉结并轻轻往上推，持续数秒。每天１次，每次训练１０ｍｉｎ，１个月为１个疗程。

评定标准

所有入组病人需在入院后２４ｈ内进行首次评估，评估每例病人吞咽功能，当别疗程结束后完成第２次评估，由同一医生完成两次评估。

１吞咽困难的评定

应用日本洼田俊夫的饮水试验法评定病人的吞咽功能。病人取坐位，予３０ｍＬ温水口服。

Ⅰ级：５ｓ内能顺利１次将水咽下；

Ⅱ级：１次饮尽无呛咳或分次饮尽无呛咳；

Ⅲ级：可以１次饮尽但有呛咳；

Ⅳ级：２次以上饮尽且有呛咳；

Ⅴ级：常呛咳难以饮尽。

２疗效评定

康复训练１个月后评价吞咽障碍改善情况，吞咽障碍消失或饮水试验评定Ⅰ级为痊愈；吞咽障碍显著减轻，饮水试验较评定前提高２个级别为显效；吞咽困难减轻，饮水试验评定较前提高１个级别为好转；吞咽困难较前减轻不明显，饮水试验无改变为无效。

3统计学处理

采用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计学分析，计数资料采用χ２检验，计量资料应用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，两独立样本的比较选用独立样本ｔ检验，Ｐ＜０．０５认为差异有统计学意义。

结果

吞咽功能变化两组病人治疗前吞咽功能比较，差异无统计学意义（χ２＝２．３６，Ｐ＞０．０５），两组治疗后与治疗前比较，吞咽功能均有显著改善（Ｐ＜０．０５），但治疗组吞咽功能改善情况更优于对照组，差异有统计学意义（χ２＝８．３４，Ｐ＜０．０５）。见表２。

讨论

帕金森病是神经系统常见的变性疾病，其运动系统症状与黑质－纹状体系统变性相关；但是，非运动系统症状常被忽视，尤其以吞咽困难表现最为明显，最新研究发现帕金森病病人中吞咽困难发生率高达１／３～２／３。吞咽困难对病人的饮食、情绪以及营养状态影响较大，长期的进食障碍会导致病人产生厌食、烦躁、情绪失控，严重者逐渐出现焦躁、进食恐惧、营养失衡，危害病人健康。同时，吞咽困难亦会在进食过程中发生误吸、呛咳，严重者出现吸入性肺炎，二者相互影响，会加重病人的厌食情绪，影响病人的生存质量以及治疗效果。

吞咽困难的准确发病机制目前尚不清楚。既往对帕金森病的研究主要集中在颅内的病变，例如：脑干黑质致密部多巴胺能神经元脱失、多巴胺减少、乙酰胆碱能神经元减少、Ｐ物质神经元丢失等。目前被认为是中枢性吞咽困难的原因之一。国外动物试验表明：位于大鼠脑干迷走神经运动背核最后区吻侧端的多巴胺类神经元，约有３６％可投射到胃贲门部，２８％可投射到隔肌下的食管壁内，参与调节食管下括约肌的功能活动，推测帕金森病的进展导致多巴胺丢失致不同程度的吞咽困难。然而，近年来放射技术以及食管张力的检测等各种辅助检查发现：合并有吞咽困难的帕金森病病人，食管存在严重的运动功能紊乱，如食管上段括约肌及食管壁大幅度地自发反复收缩导致肌张力增高，以及食管下段括约肌张力的异常下降。有研究表明，血管活性肠肽免疫阳性神经元在食管肌间神经丛中占有很高的比例，其是抑制性神经元，它的形态结构随着年龄增长而发生显著变化。伴有吞咽困难的帕金森病病人食管肌间神经丛中免疫阳性神经元可能受累，导致吞咽困难。

门德尔松训练方法通过让病人主观感觉喉结上抬的动作，当咽反射诱发后，需要暗示病人维持喉结上抬并保持位置，通过这样的训练，降低食管上括约肌的静止期压力，增加松弛的时间和程度。另外，通过喉结的上抬及前移牵拉肌肉使其开放，对于存在喉结向上和向前的动作不足以及吞咽时咽部压力不足的病人，此手法可以加强喉上抬的动作及咽部肌群的力量，使食管下段括约肌开放，诱发和强化吞咽反射，达到改善吞咽功能的目的。通过训练以刺激吞咽相关肌肉、神经，引起各种收缩反射和调节吞咽运动肌肉的协调性，并通过神经的可塑机制形成神经肌肉新的侧支通路，从而改善吞咽功能。

帕金森病病人吞咽障碍的治疗尚无特效方法，国内有专家提出适当的康复指导训练不但能一定程度提高吞咽功能，还能改善日常生活质量。本研究结果也提示：经过１个月的康复训练后，病人的吞咽功能都有了不同程度的改善。在康复训练中为了避免帕金森病易疲劳性、剂末现象、症状波动现象，不能耐受长时间康复训练，尽量将康复训练时间安排在服药后症状改善的阶段，多次训练之间有充足的时间休息，利于康复。为此，本研究训练中，每个训练项目持续时间在１０ｍｉｎ～１５ｍｉｎ，不同项目之间至少有３０ｍｉｎ的间隔，另外，当发现病人状态不佳时会及时停止训练，并嘱其休息。

小结

本研究结果显示：两组治疗后吞咽功能均较治疗前均有所改善，治疗组的总有效率（８６．４％）高于对照组（５９．１％），说明本研究所选用的门德尔松训练方法联合康复疗法治疗帕金森病吞咽障碍优于单纯康复疗法。因此，针对临床有吞咽障碍的帕金森病病人，运用以门德尔松手法治疗为主的综合康复训练，可有效提高病人吞咽功能。

编辑：胡立云

指导老师：徐睿

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