肺部并发症对患者大手术后的病残率和死亡率有显著影响。近年来，随着超声技术的不断推广，床旁肺部超声技术在ICU得到广泛认可。床旁超声可评估肺部状况，包括肺实变或胸腔积液。在一项油酸引起肺损伤的动物研究中，尽管PaO2/FiO2比值正常，但超声下B线在肺损伤早期检测到血管外肺水增加，提示肺部超声可作为呼吸衰竭的早期预测因子。来自法国勃艮第-弗朗什孔泰大学的BouhemadB组织实施了一项前瞻性研究，评估了肺部超声是否可作为高危手术患者术后呼吸支持的预测指标，研究结果发表于年9月23日在线刊发于Anaesthesia杂志。

目的

评估肺部超声是否可作为患者高危手术后呼吸支持的早期预测指标，从而有助于预防或早期治疗。

方法

纳入标准：接受重要内脏手术后进入外科ICU并需要机械通气的成年患者。

排除标准：患者接受胸部或膈肌手术，术中进行肺隔离，术后出血或妊娠。

麻醉方案根据标准程序进行。在手术期间用7–8ml/kg理想体重的潮气量和3–5cmH2O的PEEP进行机械通气。患者从手术室转移到外科ICU后继续机械通气。在ICU，机械通气的潮气量为7ml/kg理想体重，PEEP为3–5cmH2O。全身麻醉用1～2mg/(kg·h)丙泊酚维持。

肺部超声检查：转入ICU30min后，对患者进行肺、心脏和下腔静脉超声检查。使用腋前线和腋后线作为标志，对每侧肺的六个区域（前面、侧面和后面肺野的上、下区域）进行全面扫描。研究定义了四种超声下肺野充气状态：N，正常充气-肺滑动征伴有A线或2个独立的B线；B1，中度肺充气缺损-多个清晰的B线；B2，严重肺充气缺损-多个合并的B线；C，肺实变-支气管充气征。每个区域的得分如下：N–0；B1–1；B2–2；C–3。由这些得分的总和得出肺部超声评分（LUS评分），范围在0到36。研究还记录了肺实变区的数目。

心脏超声检查：心脏超声检查主要使用心尖四腔视图。通过射血分数小于50%和左心室扩张来评估左心室收缩功能障碍。将取样容积置于二尖瓣尖部，通过脉冲多普勒记录二尖瓣血流，分析早期（E）和晚期（A）充盈过程中二尖瓣流入速度峰值和早期减速时间。并通过内置组织多普勒成像软件记录二尖瓣环速度，此时5mm的取样容积放置在二尖瓣环的外角。舒张期早期（Ea）二尖瓣环移位速度由组织多普勒记录测量。主动脉血流由脉冲波多普勒记录，取样容积放置在左心室流出道并采用心尖五腔切面。超声束尽量与主动脉血流平行。脉冲波多普勒水平扫描速度为mm/s，对主动脉瓣血流进行速度-时间积分分析。

下腔静脉超声检查：评估下腔静脉的直径及其对通气的反应性（下腔静脉扩张性）。充盈压力定义为：低-至少存在以下两种情况：E/A≤1.4（对于≤64岁患者）或≤0.9（对于＞64岁患者）；E/Ea≤8；呼吸时下腔静脉直径变化；高-至少存在以下两种情况：E/A＞1.5（对于≤64岁患者）或＞0.9（对于＞64岁患者）；E/Ea≥14；呼吸时下腔静脉直径无变化。

超声检查完成后，ICU团队常规管理患者。

数据记录：基本生理资料；术中静脉输液量；入ICU时和入ICU第1天的PaO2/FiO2；简化急性生理评分Ⅱ；肺损伤预测评分；有创（气管插管）或无创机械通气时间；ICU住院时间和ICU期间死亡率；医院获得性肺炎。当患者出院时，研究终止。

术后呼吸支持事件的定义：术后有创通气时间＞24h；无创通气；高流量鼻导管氧疗；或在ICU第一个48h内重新插管。术后呼吸支持的决策是依据呼吸频率快、呼吸辅助肌使用，以及尽管面罩吸氧仍有矛盾呼吸等临床表现，以及动脉血气结果。术后ARDS定义：PaO2/FiO2≤39.9伴双侧前胸壁肺部超声检查异常，无充盈压增高。心源性肺水肿定义：PaO2/FiO2≤39.9伴双侧前胸壁肺部超声检查异常，充盈压增高。

结果

年11月至年10月，共有例患者进入ICU，其中例为术后患者，例符合入选条件。所有患者均成功进行了肺部超声和超声心动图检查。

1患者基础生理数据和围术期资料比较

与PaO2/FiO2＞39.9的患者相比，PaO2/FiO2≤39.9的患者年龄较大，BMI更高，急诊手术的比例更大（表1和表2）。

表1患者基础生理数据

表2患者围术期资料

2患者超声结果和术后呼吸事件比较

与PaO2/FiO2＞39.9的患者相比，PaO2/FiO2≤39.9的患者LUS评分更高，肺实变区域数量更多，术后呼吸支持超过24h的患者更多。E/A比值和下腔静脉直径更大（表3）。

表3患者超声检查和术后呼吸系统事件数据

3根据LUS评分分类的围术期资料比较

与LUS评分＜10的患者比较，LUS评分≥10的患者PaO2/FiO2比值较低，术后呼吸支持超过24h的患者更多，其他结局事件没有发现差异（表4）。

表4根据LUS评分分类的两组患者围术期资料

4根据肺实变区数量分类的围术期数据比较

肺实变区≥2与PaO2/FiO2比值较低、术后呼吸支持的持续时间更长、以及更高的肺部感染比例有关（表5）。Kaplan-Meier图显示肺实变区数量也与ICU住院时间以及需要术后通气支持的患者数量有关（图1）。

表5根据肺实变区数量分类的围术期数据

图1根据肺实变区数量分类的有创通气（a）、术后需呼吸支持（b）、ICU停留（c）患者数量生存曲线

结论

大手术患者术后入ICU时肺部超声评分和肺实变的检测，可预测术后呼吸系统结局，并有助于加强床旁临床处理决策。

麻海新知的点评

术后肺部并发症对大手术后患者的病残率和死亡率有显著影响，包括术后ARDS、心源性肺水肿、呼吸机相关性肺炎等。早期预测包括ARDS在内的术后并发症及预后结局的工具，可能有助于提供针对性的干预。

本研究表明，大手术后入ICU的患者，肺部异常超声表现与术后肺部并发症及术后需要呼吸支持有关。与肺部超声评分﹤10分的患者相比，肺部超声评分≥10分的患者其PaO2/FiO2比值较低，术后需要更多的机械通气支持。本研究中，20例患者发生ARDS，14例患者发生心源性肺水肿。肺实变区≥2个与PaO2/FiO2比值较低、术后呼吸支持、重症监护时间延长和需要抗生素治疗的呼吸机相关性肺炎发生有关。

可以发现，术后肺部超声的异常表现与肺不张、急性肺损伤等有关，由此导致的肺通气和换气功能障碍将导致PaO2/FiO2比值降低，急性肺损伤的病理生理过程继续发展将转变成ARDS，因此导致术后需要呼吸支持并时间延长；而长时间的呼吸支持，特别是有创机械通气，导致呼吸机相关性肺炎的发生率增高。这些因素都使患者ICU停留时间延长。

有研究已证明，使用肺部超声作为危重病患者肺通气监测工具并不难实现，仅需要由一名具有肺部超声技术经验的专家指导并完成25项超声检查的训练即可掌握，时间短且易于实施。

基于本研究的研究结果，未来的研究方向可从以下两方面出发。其一，许多术中因素影响术后ARDS的发生，尤其是通气参数设置。对麻醉科医师而言，如何在术中进行最优化的呼吸管理，实施肺保护策略，关系到患者术后肺部并发症和术后康复。关于患者术中保护性肺通气策略的实施，可参考《手术患者肺保护性通气策略的国际专家共识推荐》。肺部超声检查能否反映术中呼吸管理恰当与否，从而不断改进术中管理策略，是一个值得探究的问题；二，本研究的结果已经表明，术后肺部超声可以预测术后肺部并发症和不良结局。那么，术后异常肺部超声表现如何指导早期干预，如尽早实施肺保护策略，预防急性肺损伤进展，早期抗生素治疗等，以期减少或避免术后并发症并改善结局，也是一个值得探索的方向。

（编译孙国林；评述薄禄龙）

原始文献：

Dransart-RayéO,RoldiE,ZieleskiewiczL,etal.Lungultrasoundforearlydiagnosisofpostoperativeneedforventilatorysupport:aprospectiveobservationalstudy.Anaesthesia.Sep23.doi:10./anae.

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成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

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儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？

邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量

附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率

围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局

超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣

麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据

脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读

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贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）

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