0311结核病治验

结核病治验

问：我们大都没有见过结核病，先生为什么要讲此病呢？

答：是的，目前此病确实相当少见了，但还不是接近消灭。近年来，世界卫生组织和我国主管部门都重视此病。大家有必要了解。

问：据说此病曾经很厉害，是吗？

答：是的。此病曾经危害人类生命和健康很厉害。

大约年之前，此病比现在的艾滋病甚至癌瘤还要可怕。

古代中医说的“骨蒸”、“传尸”、“痨”、“痨病”或“痨瘵”多数是结核病，那时常常可以灭门。二战结束时，结核病在美国居于国民死亡原因第7位。但是，在15~45岁的人群中，除了意外伤害，结核病居死亡原因之首。所以，那时的结核病人人闻之色变。不少朋友可能知道，白求恩大夫几乎因肺结核英年早逝。蔡锷将军39岁死于喉结核。鲁迅先生死于肺结核。在我看来，他的父亲死于结核性腹膜炎。

问：目前此病对人类的威胁毕竟不严重了，为什么还要讲呢？

答：因为通过此病颇有助于认识中西医的互补性，即中西医结合的必要性。

问：如何看中西医在此病上的互补性呢？

答：近作《医学中西结合录》有如下说：

单用中药能够治好某些结核病。有兴趣的读者，可以参看《医学衷中参西录》，治疗慢性咳嗽吐痰带血并且发烧的几个病例。明代人薛己的医案中也有比较典型的病例。目前则需要发挥中西医结合治疗结核病的优势。

不过，总的来说，中医对“癆病”的本质认识不清。首先，中医所谓“痨病”不都是结核病。古人也不可能发现结核、痨、瘵、痨瘵、骨蒸、传尸、瘰疠原来是一种病因所致。

首先，以最多见的痨或痨瘵而言，凡慢性咳嗽、发烧并有明显消耗者，都可以称为痨病。西医说的慢性支气管炎也有人视为痨病。

其次，临床症状完全缓解，不等于该病痊愈，即还可能复发并传染。更重要的是，中医虽然知道此病可以传染，却没有可靠的预防手段。所以那时，特别在城市，该病的流行一直不能控制。

该病得以严格控制，一是认识到结核杆菌，从而加强预防；二是随着生活水平提高，卫生条件改善，发病率不断降低；三是抗结核药的发明并普遍使用，现症病人不断减少。

最早的可靠的抗结核西药是年发明（临床推广在年后）的链霉素，但是，单味西药以雷米封（年发明）作用最强，只是该药可以损害肝脏和和周围神经。此后发明的利福平、乙胺丁醇、卡那霉素等，抗结核作用都不如链霉素和雷米封，故一般用于久用上述两种药物效果不好的病人。

问：中医治此病也是要念念不忘辨四证吗？

答：是的。在中医看来，此病十九属虚。“痨”字就暗含虚弱之意。古人还有时称之为“怯证”，意思略同虚证。古人论虚损，也有时包括此病。

总之，抓住“虚”字，在中医就抓住了本病的要害。

问：那么，中医治此病就该一味补益吗？

答：原则上，中医治此病以补为主。至于如何中西医结合地诊治此病，请参看下述验案。

案1：混合型结核性腹膜炎

谷YE之妻，威县赵七里村人，32岁，年6月初诊。

患者病情严重，不能下床，丈夫把她抱到我的检查床上。简单病史如下：

她有3个孩子，3年前第三胎生产后患肺结核，经治一度缓解。但抗结核治疗不够充分，加之过度劳累、饮食不周等原因，不久复发。再次经过将近一年的治疗，肺部病变不再活动，但病情益加复杂。继续抗结核治疗无效。患者持续低热，心慌，自汗，胸部满闷，腹痛腹胀，食少乏力，大便溏泻，日见消瘦。曾经多位中西医诊治，越治越重。不得已请神、卜卦无所不求。最后皈依天主教，仍然日渐加重。

察其面色苍白萎黄，十分消瘦，身高cm左右，体重大约40kg。语声低微，不断微喘，不能自述病史。脉象细数，舌淡苔白。体温37.7℃。心肺听诊无大异常。腹部稍膨隆，全腹柔韧，有轻度压痛。可闻高调肠鸣。

显然，患者有结核性腹膜炎，而且属于粘连和腹水混合型。

病史不很典型时，诊断结核性腹膜炎不是很容易。那时的实验室辅助物理和化学诊查手段，无助于诊断此病。笔者曾经亲见，医院把结核性腹膜炎误诊为慢性阑尾炎手术致死。看来，做医生还是需要经验。没有见过结核性腹膜炎的同道，对此病腹部触诊的典型表现可能难以掌握。教科书上称之为“揉面感”，不知道这样形容是否容易掌握。

不过，这个患者有确切的结核病史，诊断无疑问。

中医怎样认识此病呢？

笔者在旧著《伤寒论新解》中曾经指出：仲景说的“脏结”，有的很可能是结核性腹膜炎。目前西医或简称此病为“结腹”。所以，我认为古代中医可能做过病理解剖。可惜，此后的中医书中再找不到类似证。我们只能说这是虚实夹杂，以虚为主，几乎脏腑都有虚损的疾病。此证之实，以腹内积聚、胃腑气郁为主，此外均属虚证。治疗的要点是平补气血、健脾理气并略加活血化瘀药。若一味理气化瘀，必然破气，而越治越重。又，此证虽有腹水型，但施治不能重在利水。看了患者此前用过的几个方子，没有一个是重补的。难怪疗效不好。拙拟处方如下：

党参10g、黄芪15g、当归10g、白芍15g、川芎10g、熟地20g、红花5g、白术10g、茯苓10g、生山药20g、乳香3g、没药3g、桃仁10g、三仙各10g、川朴10g、甘草5g。常规水煎日一剂。

这个方子患者连续服了一年，接着又断续服了二年。在我的病人中，她是坚持服中药煎剂时间最久的。甚至，我说可以停服了，病人还是服了一段儿。她能这样坚持治疗，原因有二：

一是见轻虽慢，但一直见好。一年中，患者从完全卧床到能够坐起，再到能够下床，再到可以做简单家务，最后可以做较轻的田间劳动。

二是患者的丈夫是一个意志坚强，身体强壮又明白事理的人。妻子病重时，他的母亲也卧病在床。他要种地，还喂着牲口，加上三个孩子，负担之重可想而知。但是，他却能坚持让妻子充分治疗。没有这样的丈夫，医生不可能治好她的病。

为了减轻病家的经济负担，服上方一个月，病情稳定之后，就把方子给了病家。这样可以直接去中药批发点购药，少花些钱。

停服煎剂之后，我让患者继续服用人参健脾丸、逍遥丸或补中益气丸（按：现在看来，加用金匮肾气丸效果更好）。

年，他的丈夫带着已经结婚的儿子来看病，说她仍在断续服用成药。

患者至年健在。

案2：肺结核治疗不当病危

石XY，男，64岁，威县徐固寨村人，年11月6日请出诊。

他医越治越重，宣布束手，嘱咐预备后事，病家请我出诊，勉尽人力。

患者十分虚弱，不能自述病史。家属说：本来患者还能参加较重的田间劳动，约半月前，突然开始冷热发烧、走路不稳，食少乏力。村医用感冒药不效，又输液用青霉素等数日也不效。医院检查，诊断为“肺结核”，即回家治疗。近11天来，每天输液，同时使用链霉素、青霉素、清开灵、利福平、雷米封、维生素B6、利尿药、镇静药等。但越治越重。近十日进食很少，而且越来越少。近2日几乎不进食。患者自觉胸满不能食，多吐粘痰，精神日差，愈益消瘦，无翻身之力。曾有全身浮肿，已经消退。脉细弱、舌嫩、暗红、苔粘腻。血压85/55mmHg。

仔细询问病史，得知患者发病前即食量减少而乏力，但因秋收繁忙，坚持劳动。3年前曾患“肺炎”。

检查见患者严重消瘦，精神淡漠，面色苍白，心音弱，左肺多啰音。

辨病与辨证：

(1)患者的病是否肺结核呢？

病史和体检所得，都不是过去最常见的浸润型肺结核典型表现。按过去结核病分型，患者的表现应是亚急性播散型。没有胸片，此型肺结核很难与其他急性感染性疾病鉴别。所以，诊断肺结核，还是要借重X光检查结论。近年来，由于各种因素，典型的浸润型结核病临床表现很少见。过去常见午后低热、夜间盗汗、咳痰咳血、两颧潮红、消瘦乏力、食欲不振等同时出现，现在很少见了。

(2)既然是肺结核为什么越治越重？

这是由于治疗上的失误。此前治疗上明显的错误有：

①发病之初必然用过大剂量皮质激素（一般是地塞米松），它不但导致或加重结核病播散，还导致全身水肿。

②抗结核药自然应该用，但不一定同时用三种，特别是利福平会影响食欲，开始最好不用。

③怀疑有合并感染，可以用几天青霉素，但是，使用超大剂量且同时过用清开灵、双黄连常常出现阳虚。

④使用利尿药——特别是速尿消除水肿，会使患者更加乏力、精神不好、食欲不佳。因为大剂量地塞米松导致钠水潴留的同时导致低血钾，再用利尿药会使血钾更低。而低血钾的主要表现就是乏力、精神不好、食欲不佳甚至呕吐。

(3)患者是否真的无望呢？

病情相当严重，但是，自中医看不是不治之证，自西医看不是不治之病。辨病方面不怀疑癌瘤，没有迅速危及生命的休克、大出血、高热不退、昏迷、心衰等。辨证方面，没有伤寒和温病所说的死症。

(4)自中医看是何证呢？

应是气血不足、脾不健运、胃阳不振之证。

中西医结合治疗：

西医方面支持输液、尽量补钾。

患者目前以食欲不佳、极其乏力、精神淡漠为主。已经使用大量抗结核药，不再发烧，不必担心结核继续扩散。故暂时停用抗结核药，也停用青霉素、清开灵等。西医方面只给支持输液。每天输液～ml，其中盐水ml，糖g，钾（氯化钾）5g，维生素C3g，维生素Bmg。

中医方面给以平补气血、健脾醒胃之剂。处方如下：

党参15g、黄芪15g、白术10g、陈皮10g、茯苓10g、半夏10g、当归10g、白芍15g、川芎10g、五味子10g、生三仙各10g、桂枝15g、厚朴5g、甘草5g、生姜20g。常规水煎，争取每天两剂。

如上处理五日，诸症悉减，进食正常，可以下床。

于是，停止支持输液，服用中药的同时继续西医抗结核治疗。患者共服上方24剂。次年春天，可以继续劳动如前。

案3：脊柱结核术后病危

戚XW，男，28岁，威县程志庄人，年7月28日请出诊。

5个月前，因胸9～10椎结核，在医院住院手术。术后不久，切口附近出现3处窦道。窦道不断流脓，每天低烧，食欲不佳，面色苍白，十分瘦弱，经常感冒，一般情况很差。更为严重的是：双下肢麻木瘫软过膝，大小便半失禁。脉象弦滑，舌淡苔白略厚。体温37.8℃，血压/80mmHg。正在服用利福平、雷米封、维生素B6、维生素C等，同时肌注链霉素1g日1次。

患者低烧以及一般情况不好，显然是手术打击和脊柱结核继续活动的表现，这也是为什么手术失败。近乎截瘫的表现是什么原因呢？脊柱结核可以出现截瘫——椎体破碎压迫脊髓的结果。那样，患者就几乎无望恢复。不过，该患者不是典型的截瘫，因为胸10椎以下、腹股沟以上的皮肤感觉正常。所以，下肢麻木瘫软和大小便半失禁，应该是雷米封的副作用所致的多发神经炎。

最近，医院，院方让其再次住院。但是，病家的经济力量已经枯竭，不可能再住院，对医院也丧失信心。绝望中请我去看，希冀万一。所以，当病家听我说至少还有七分希望时，欣喜异常。

处理如下：

①停用雷米封，链霉素用不用均可。加服地巴唑，继续服用维生素B6、复合维生素B、维生素C和鱼肝油。

②中药煎剂：党参15g、太子参10g、黄芪25g、当归15g、白芍10g、川芎15g、熟地15g、白术10g、茯苓15g、生山药15g、乳香4g、没药4g、陈皮10g、阿胶15g、桔梗10g、川朴6g、甘草5g。常规水煎日一剂。

显然，中药治疗原则和上述结核性腹膜炎案，没有大区别，就是平补气血，活血化瘀，略加理气药。

如上处理一周后，病情好转。主要是体温下降，食欲改善，切口流脓减少，大小便失禁基本恢复。但是，下肢麻木瘫软完全恢复用了3个多月的时间。

由于病家经济困难，病情稳定之后，就让家属自己按方去药材公司批发药物。这样可以少花钱。后来将中药全方制成散剂，在保温瓶内泡服，不限量代茶饮，这样又免去煎药的麻烦。

慢性重病，病家经济困难，治疗要尽量经济简便。比如，这个患者这么年轻，有一个孩子，妻子要照顾他，无法下地劳动，经济来源枯竭。所以，除了告诉他的父亲替他照顾承包的土地，并给他力所能及的经济支持之外，还必须尽量让他少花钱。尽管如此，6个月后，患者恢复不久，又为了挣些钱勉强做生意复发（切口再次溃破），于是又花了大约3个月的时间最后康复。

年初夏，患者夫妇带着儿子来看营养不良（深恐儿子也患结核病）。话及11年前，感激莫名。又称近年家庭经济情况大好，自力更生盖了新房，希望能再到他家去看看。

按：脊柱结核患者的全身情况大多不好，手术往往失败。最好能中西医结合治疗。此案若术前或术后早期恰当使用中药，即便出现窦道，也会较快愈合，一般也不会出现多发神经炎。笔者亲自做过一例腰椎（3、4）结核手术。经双下腹八字形切口，从腹膜后抵达腰椎，刮除病灶，填塞链霉素粉。术前患者一般情况相当好。术后还是出现一侧腹股沟窦道。不过，加用中药不到一个月即彻底康复。故即便患者一般情况较好，也有必要术前或术后早期结合中医治疗。

案4：感冒误治诱发亚急性播散型肺结核

本村村民赵YJ之母，73岁，年2月1日初诊。

患者是我一墙之隔的邻居，全家人都很尊信我。所以，开始我不明白为什么这次拖到很危重才找我看。

原来，患者的外甥女婿在不远的地方开诊所，听说姨妈感冒了，外甥女主动送来了丈夫习惯用的感冒药。药吃下去也有效，但不断反复。这样治了大约20天，终于支持不住了。2月1日晚10时左右，才请我看。

当时患者体温38℃，却处于半昏迷状态。不能进食1天多，大小便完全失禁，自然完全不能自述病史。

家属已经做好了预后不良的思想和部分物质准备。但我看不是很严重。

看看所服的西药，每包10多个药片，其中有地塞米松2片。此外还有注射剂林可霉素、安痛定和地塞米松。

正值感冒流行，患者初病就是感冒没有问题，问题又出在地塞米松上。子女说：服药、扎针后就出大汗，随之热退。

然而，患者开始服药后几乎不睡，又多饥。昨天开始明显上腹不适，不能食。这更证实了病情加重是激素的副作用。加之患者明显全身水肿，面色紫红，滥用激素更加毫无疑问。

因为预定2月4日（8日是除夕）回省城，立即连夜中西医结合处理。

西医就是支持输液ml，加入青霉素万单位。

中医煎剂处方如下：

桂枝20g、白芍15g、党参10g、黄芪10g、茯苓15g、陈皮10g、半夏10g、附子6g、川芎10g、三仙各10g、甘草10g、生姜15g、大枣7枚（掰）。常规水煎即服。

输液、服药至夜间12点，体温升至39.5℃，患者昏睡叫不醒。静脉给地塞米松2mg。

2日一早再看，黎明大汗之后，体温下降至正常。患者完全清醒，进挂面一碗，自称舒适。脉略大，舌暗红苔黄厚。故虽然暂时热退，病实未解，且热已入里。又，患者有腹泻，虽然不很严重，在伤寒却是比较难处理的问题，不可冀其数日内痊愈。

于是继续输液，使用青霉素并服中药一帖如下。

黄芩10g、连翘20g、葛根20g、白芍15g、三仙各10g、甘草6g、生姜10g。

3日早晨再看：前夜体温再度升高至39.5℃，正在出汗，患者安睡，切耳前脉平稳，没有叫醒患者以免扰动。子女称患者夜间可以自己用便盆小便。午后患者睡醒，面带笑容，自称无大不适并连声致谢。脉象略数，舌质仍红，舌苔较前薄。未再腹泻。全身水肿基本消退，面色接近正常。

4日一早我回省城。4日、5日病情不清楚。

2月6日：上午电话说，患者体温仍在38℃左右,昨下午稀便一次,自觉无大不适。舌质略红，苔灰黑。嘱继续支持输液，给青霉素万单位，地塞米松2mg,中药煎剂减黄芩5g。下午电话称患者自觉继续好转，体温37.8℃，可以进流食，未再大便。

2月7日：上午电说患者无不适（患者十分克己，故不能完全相信），进食较前多，大便略稀。体温35.9℃，全舌苔白较厚。症状和舌象都比昨天好，但下午很可能会有反复——用激素大汗热退且低于正常，多有反复。嘱继续处理如昨天。

2月12日：除夕、元旦暂停治疗3日，没有严重反复。但昨天和今天体温又高达40℃，有短时神昏。来电称舌苔稍退，舌质仍红，脉象有力，烧退后进食略如常人。3天未大便，嘱输液1ml，其中加用氨苄青霉素0.8g。中药用白虎汤（按：此前腹泻，忌用此方）。

2月13日：电话称发热仍不退，我看病情不能用化脓性感染解释，医院进一步诊治。

患者住院15天，大约第4天胸透怀疑有胸水，家属电话与我联系一次，我建议再照胸片，此后未再联系。3月13日我返乡后，才知道下述情况。

原来，患者发生了亚急性播散型肺结核，显然是滥用地塞米松导致的恶果。

此后主要是抗结核治疗。但请读者注意，免费的抗结核“组合”（异烟肼mg×2片＋吡嗪酰胺片mg×4片＋盐酸乙胺丁醇片mg×6片＋利福平胶囊mg×2粒）用量过大。患者服用数日即出现严重反应，先是严重呕恶不能食，不久心衰病危。于是停药数日加服中药调理脾胃、平补气血之剂转危为安。此后即减半服用免费的抗结核“组合”。如此半年之后，大体恢复。

年，患者可以自理生活，还偶尔可以照看一下重孙女。

然而，病家为此总花费一万多元，近半年不得安宁。患者心衰病危时，一度想放弃治疗。经我力劝才服用了几天中药，幸而再次转危为安。但总的来说，其中也有我的部分责任——未能在3日内高度怀疑结核扩散。写在这里，希望读者不再犯这样的错误。

案5：可怕的结核病案

李SG，男，5岁，威县油坊村人，年5月17日初诊。

患儿于年9月以发烧、咳嗽起病。在本村服药、肌内注射、输液约1周病情反复，医院治疗。医院住院6天，诊为脑炎（病毒性？），医院住院治疗。在那里住院6天，诊为结核性脑膜炎，即医院住院。那里诊为原发性肺结核和结核性脑膜炎，住院16天，效果不满意，医院住院治疗。在那里住院两次，共多天，又多次门诊复查，终于不好。

年4月3日门诊复查脑脊液结果是：浅黄色、微浊、蛋白定性阳性、细胞总数1X10^6／L、WBCX10^6／L（参考值0－10）、多核细胞10％，单核细胞90％，GLU.8mmol／L，蛋白1.07g／l。

年5月8日的头颅CT结果是：检查描述：原诊左颞点状低密度阴影，脑积水：本次平扫示：左颞可见点状低密度阴影（同前），脑室系统扩张，脑沟裂不宽，中线结构物无移位，与／1／9片比较无明显变化。诊断结果：左颞点状低密度，脑积水。

年5月8日最后一次门诊复查脑脊液结果是：WBCX10^6／L，N85％，C15％。葡萄糖1.35mmol／L，蛋白2.05g／l。（未见化验单，其余脑脊液检验结果不详）医生在病历本上写的是：较上次脑脊液检查结果细胞数增加，糖降低，蛋白增高。医院进一步诊治。

于是，病家立即去了北京。

总之，说此案可怕，不是结核病多么可怕，而是患儿在约8个月中先后在县、市、医院住院，花费近七万元，不但没有治好，且病越治越多。医院就诊，那里还是让他住院，病家再没有财力，也失去了信心，于5月16日从北京回乡，次日就诊于我。

假如您是患儿的父母，这么长时间奔走求医，花这么多钱，只有这一个子女（病家因此获准生第二胎），最后还是凶多吉少，必然早已战战兢兢。

这时就诊于我，对我也有些压力，不过，我看不是很严重。

这么长时间的病史，家属不可能记清详细诊治经过，最好参看全部住院病历复印件。但是，由于要交出病历复印件才能在“新农合”部分报销药费，患者的多数住院记录都交上去了。好在漏下医院住院时的出院小结如下：

入院时情况：

患儿李SG，男孩，4岁，主因间断发热。咳嗽伴呕吐一月于－10－14日入院。查体T37℃，R22次／分，P次／分。神志清晰，精神反应可，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈抵抗，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心率96次／分，律齐，未闻杂音，腹软，肝脾未触及。四肢肌力正常，膝腱反射正常存在，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。

住院诊治经过

患儿病例特点：4岁男孩，1个月来间断咳嗽、呕吐，3天前呕吐较前频繁，时有头痛；当地查胸部CT示：原发性肺结核。检查头部CT示：脑内多发异常信号，基底池周围脑膜及小脑幕多发样硬化，脑脊液白细胞总数增高，多核为主，蛋白阳性：入院后查体：咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，心音有力，无杂音，右侧巴氏征阳性。入院后检查：血沉28mm／h，肝功能ALT98u／L，ASTu／L，GRP8.5mg／L。血常规WBC7.7X10^6／L，脑脊液检查回报：无色透明，蛋白弱阳性，细胞总数X10^6／L，白细胞70X10^6／L，多核24个，单核46个，氯.9mmol／L，葡萄糖2.12mmol／L，蛋白0.55g／L，墨汁染色阴性，未发现抗酸杆菌。胸片示：右肺门模糊。头颅CT：双侧大脑半球及脑干多发大小不等片状低密度影，幕上脑室扩张。诊断：1。原发性肺结核；2。结核性脑膜炎。治疗上：1、先后给予头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、青霉素抗感染；2、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素联合抗痨治疗；3、补充氨基酸、多种维生素加强支持疗法；4、给予三磷酸胞苷二钠营养脑细胞，甘露醇静推减低炉内压力；5、鞘内注射异烟肼、地塞米松共11次。6、甘草酸二钠、葡醛内酯保肝将酶。11月19日检查脑液：无色透明，蛋白阴性，细胞总数90X／L，白细胞10X10^6／L，多核1个，单核9个，氯.9mmol／L，葡萄糖2.21mmol／L，蛋白0.23g／L。12月3日复查脑脊液回报：无色透明，蛋白阴性，细胞总数X10^6／L，白细胞X10^6／L，多核70％，单核30％，氯.9mmol／L，葡萄糖3.56mmol／L，蛋白0.54g／L。复查肝功能及电解质正常，头颅CT示：幕上脑积水，左颞叶点状低密度影。患儿目前无咳嗽、头痛、呕吐，颈部抵抗已经明显减轻，共住院51天，好转出院。

出院时情况

患儿无发热、头痛、呕吐，精神饮食可，大小便正常。查体：颈部无抵抗，咽无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心音有力，心率次／分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，双侧巴氏征阴性。

出院诊断

1．原发性肺结核2。结核性脑膜炎

出院医嘱

继续抗痨治疗：异烟肼0.2qd(日1次)利福平0.15qd(日1次)链霉素0.25gqod(隔日1次)乙酰唑胺0.15gbid(日2次)吡嗪酰胺0.tid（日3次）强地松10mgqd.。12月6日减为5mg日1次。

1周后来院复查脑脊液

住院医师：辛SX主治医师：辛SX－12－4

我相信，医院还是大体如上治疗的。

医院和邢台市结核病院的治疗原则也不会有大出入。

不过，这里先不讲西医治疗中的得失，而先说一下患儿初次就诊于我时的情况、我的处理以及近期疗效。

患儿精神萎靡，面色黎青，明显虚肿，多毛发和细胡须。走路不稳，弯腰困难（需慢慢蹲下），但神志清楚，很合作。头痛不明显，近10天没有呕吐。体温偶可达37.5℃。家属说他食少，但食后无大不适。二便、睡眠可。脉舌象可。手足心发热。心肺查体无大异常，腹部平坦柔软，无压痛。肝脾未触及。无颈抵抗。巴氏征阴性。已经停用链霉素3个月，正在服用雷米封、利福平、吡嗪酰胺、乙酰唑胺和泼尼松。其中泼尼松每3天口服1次5mg。其余用量如出院医嘱。

处理如下：

人参10g、党参10g、黄芪15g、当归8g、白芍10g、川芎8g、熟地15g、怀牛膝10g、白术3g、苍术3g、五味子8g、陈皮10g、桂枝15g、茯苓10g、生三仙各10g、生甘草3g、生姜15g。常规水煎日1剂。

补中益气丸9g日2次

金匮肾气丸9g日2次

泼尼松减量为每3日口服1次2.5mg。

按：上方就是大补气血之剂——略加活血、利气、消导药。

读过上述病案之后，对此案的中医处理原则应无疑义。患儿明显气血不足也没有什么疑问。只是，他还有多毛发和细胡须并虚肿——长期使用地塞米松和泼尼松所致——但不是很严重。上方已经有参芪归地和桂枝、茯苓，不必再使用附子、泽泻等温阳利水——用上亦无不可。他的精神萎靡的原因之一也是长期使用皮质激素的结果。走路不稳和弯腰困难主要也是皮质素的副作用——肌肉萎缩所致。此外还需注意的是，患儿长期使用大剂量的抗痨药，也会损害肝脏而影响食欲和消化。上方在对抗这一副作用方面也肯定有好处。

6月17日三诊：精神、体力、食欲、食量均明显大好。虚肿基本消退。面部和口唇周围毛发减少。走路、弯腰、蹲踞起立大体正常。脉舌象大体正常。近20天来体温未超过37℃。泼尼松已经停用1周。患儿很乖，他服中成药有些困难，但服煎剂很顺利——他说中药味道很好。家长颇感欣慰。

继续服中药煎剂如上。其他抗痨药，剂量减半。

按：5月底至6月16日我赴香港参加学术会议，但上方一直是每天1剂。到目前为止的疗效应该说相当满意。

患儿第一次就诊时我就说过：既然西医治疗这么长时间效果不好，我不赞同再去复查脑脊液或再做其他西医诊治，但家长愿意去我也无权禁止。

6月23日四诊：一般情况大好。体温一直正常。饮食、二便、睡眠均好。除不严重的盗汗外，无自觉症状。快步跑似乎不很稳。脉舌象正常。患儿还是很乖：主动和周围的人说话而且有礼貌，思路清楚。

今天证实了我的估计：家属说，患医院时，西医治疗和第一次基本相同。

读者不难看出，加用中药治疗35天来，西药一直在减量，患儿的病情大好。没有任何理由认为近期内会有大反复。假如2周后病情继续好转，基本上即可认为此病近愈。

讨论：

1．患儿初次就诊于我时，医院的诊断是否可靠呢？

答：应该说可靠，但不全面，他们至少没有说明患儿为什么会得此病。

为了让西医同道对此案了解更清楚，下面附上患儿在北京就诊的记录。

首儿科专家门诊：

特诊：08年5月12日，李SG，男，4岁（洪钧按：患儿不足5周岁，故这里写的是4岁）。07年9月患病毒脑炎，抽二次，无昏迷。在当地住院治疗，约半年后出院，诊断：“结脑”。目前智力正常，行走乏力。5月8日腰穿治疗：细胞数，白细胞。未烧。一般可，？？（＋），脑征（—）。双肺呼吸音粗。腹软。NS（—）。R：CT，脑室扩张。血常规＋CRP。市儿童结核科XXX（专家签名）

阅外院片：头颅（洪钧按：指河北的CT）：幕上脑室扩张。室旁脑白质密度减低。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶。回脑室饱满。颅底脑池模糊不清。中线结构未见异常。印象：上述所见考虑为：结核性脑膜脑炎；梗阻性脑积水合并室旁水肿。

胸片：右肺下叶背段胸膜下可见高密度阴影；右肺门增大；腔静脉后淋巴结肿大；心影正常。印象：考虑为肺TB，原发综合征。

上述均请结合临床及其他检查综合分析定性。XXX（CT医生签名）

血常规＋CRP结果：WBC4X10^9／L，HGBg／L，C蛋白反应小于1。（洪钧按：余略）

又一专家写的是：结脑、肺TB，治疗8月……结脑合并脑积水；肺结核……住院钱不够，回当地治疗。XXX（另一专家盖章）

按：以上专家的记录很简略，还有几个字看不清，但内行人能懂，我也无法代专家写详细。

总之，医院医院的诊断基本相同。

不同的是：河北：结核性脑膜炎；北京：结核性脑膜脑炎

北京的更准确。即脑部不仅仅脑膜受侵袭，脑也受侵袭。左侧外囊处及右侧尾状核头部外侧脑实质内可见低密度灶，就是这里有结核病灶。

2．那么，患儿为什么会得结核病而且又发生结核性脑膜脑炎呢？

答：肺结核原发性综合征，是通过呼吸道感染的。尽管家属没有结核病史，还是可以因为接触其他人感染。不过，原发性综合征绝大多数不会很严重，也很少见扩散。即便不经抗痨治疗，多数最后只剩下右肺尖很轻的纤维化——其中可以有结核菌潜伏，也可以没有。该患儿去年9月发烧可能是肺结核原发性综合征，但更可能是上感。当然，即便是上感，此前也患过原发性综合征。不过，假如那时不使用皮质激素，即便不用抗痨药，一般也不会加重结核活动并扩散。一旦使用皮质激素，又不使用抗痨药，结核扩散就是必然的。

所以，医院时，已经有了结核亚急性播散——不仅仅肺、脑膜和脑受损，只是肺部和脑部更明显一些。脑膜和脑内有病灶，只能是血行播散的结果。

3．前医的处理有何不当呢？

答：村医只会用大剂量皮质激素和非抗痨的抗菌药不必说，县医院怀疑病毒性脑炎也会处理如上。医院还是首先用头孢曲松、氯霉素、环丙沙星、青霉素抗感染，就知道不是把抗痨放在第一位。其实，用这些药害处很大。特别是不该使用氯霉素。再加上口服泼尼松的同时，鞘内注射地塞米松，皮质激素用量太大。于是，用了多种大剂量的抗痨药却效果不好——最后的脑脊液化验和CT都显示结核在活动。特别是脑脊液，几乎是脓血性的。这就是为什么主管医生慌了神。最后是，使用的抗痨药种类太多，剂量太大。这样，似乎对结核杀灭作用大，但对机体免疫力损伤更大。须知，没有机体免疫力，任何药物都不可能消灭感染。

4．最近可否完全停用抗痨药呢？

答：既然肯定了结核病诊断，不能完全停用。但两周后即只用雷米封和乙酰唑胺，而且用量只有住院时的1／2。持续使用一年左右，其间可以换用其他抗痨药。

5．患儿的预后如何呢？梗阻性脑积水会因为中西医结合治疗消除吗？

答：就目前结果来看，应该说预后不错。至于脑积水，我略有不同看法。

患儿的脑室扩张主要是右脑室。如果仔细看患儿，会发现他的头很偏——小时候没有把头睡好——右侧远比左侧大。这样就会在几处CT片上显示右脑室远比左侧大，而非脑积水所致。假设如此，患儿的脑积水至少很轻。此外还要想到的是，多次鞘内注射地塞米松和雷米封，必然影响脑室——一般是使脑室扩大。加之全身营养不好，也可能如此。但愿我的判断是对的。不过，即便真有梗阻性脑积水，经如上治疗也不是不能好。试看，至今一直明显好转，完全没有脑积水加重的表现，就更乐观一些。

6．您肯定目前好转就是加用中药，西药减量的结果吗？

答：上述记录很清楚，没有其他解释。如果有的读者还是不信，只好请他碰到此类患者时如此用药（中药可以照用上方）自己看结果了。当然，最好做一次有对照的临床观察研究。可惜，我没有条件。

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