《大纲》

一、病例分享

二、基本知识点

（一）雾化吸入方式

（二）常用雾化吸入药物

（剂量、用法、不良反应、注意事项）

（三）药物配伍注意事项

三、病例回顾

四、小结

参考文献：

成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识（年版）

一、病例分享：

《病例一》

何某，79岁男性，因“反复胸闷、气促3年，加重10余天”入院。患者主要表现为胸闷，活动后气促，双肺可闻及湿罗音。主要诊断：AECOPDII型呼衰肺心病（失代偿期）

《病例二》

贾某，63岁女性，因“咳嗽、气促1月余”入院。患者主要表现为咳嗽、气促，气促加重时可闻及湿罗音及哮鸣音。主要诊断：双肺病变查因：1.感染可能性大2.肿瘤待排

《病例三》

尹某，65岁女性，因“咳嗽、咳痰，气促15年，加重6月”入院。主要表现为反复咳嗽、咳痰、气促，伴有喘息，肺部听诊可闻及哮鸣音湿罗音。主要诊断：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病重叠综合症

思考：以上患者需要使用哪种雾化吸入剂？能举例哪些药物能雾化吸入吗？特布他林、布地奈德在使用时需要稀释吗？雾化制剂配伍禁忌？

个别病例具体分析：

性别：男年龄：79岁入院：-10-7

主诉：咳嗽、胸痛、气促20天

现病史：

患者20天前无明显诱因出现右侧胸部阵发性钻痛，持续约60分钟，每天发作1-2次，可自行缓解，伴有少许咳嗽，少量白痰，自觉发热1次，未测量体温，无咯血、盗汗，当时未予以重视，后逐渐出现活动后气促，休息后可好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“右侧胸腔积液”收住院。

既往史：

年11月有“左侧肾癌”手术史，家属代诉术后病检为“良性”，术后未行化疗、放疗

个人史：

生于湖南衡阳，职业为村干部，无石棉接触史，无吸烟、酗酒史

查体：

体温36.4℃脉搏次/分呼吸20次/分血压/86mmHg血氧饱和度96%

营养差，急性面容，全身浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双侧呼吸运动不对称，右肺叩诊实音，左肺叩诊清音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率次/分，律齐，无杂音。腹部平软，左上腹可见18cm手术瘢痕，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

入院诊断：

1.右侧胸腔积液查因：肿瘤？结核？其他？

2.左肾癌术后

诊疗经过：

血常规：WBC8.6*10^9/L↑Hbg/l↓N81.8%↑L9.0%↓

尿常规：尿酮体+尿蛋白+

肝功能：总蛋白63.3g/L白蛋白37.4g/L

肾功能：尿素氮7.99mmol/L肌酐.5umol/L

血糖：5.84mmol/LLDH:.5

血沉：37mm/hPCT：0.62ug/mlD二聚体、肌钙蛋白、BNP、CRP正常

结核全套：结明试验弱阳性，余阴性

结核斑点阴性

PPD1：（-）1:（-）

肺CA五项：阴性

病例：

胸片：右侧大量胸腔积液并右肺不张

心脏、胸腔彩超：二三尖瓣返流，心包少量积液，左室松弛减退，收缩功能正常，胸壁、膈肌上及肺表面的胸膜可见多个稍高回声结节考虑胸膜间皮瘤

10月9日行胸腔镜检查并取胸膜结节活检

胸腔闭式引流出血性胸水

闭式引流5天后复查：双下肺渗出病变，右侧少量胸腔积液，右肺多发占位。

胸水常规：颜色红色，透明度浑浊，细胞总数*10^6/L，白细胞数*10^6/L，单核细胞0.84，多核细胞0.16，李凡他试验（+）

胸水生化：总蛋白42.1g/L白蛋白26.3g/L球蛋白15.8g/L白球比例1.66乳酸脱氢酶.6U/L氯.0mmol/L葡萄糖6.73mmol/L腺苷脱氨酶10.4U/L

胸水结核全套（-）液基细胞学：（胸水）较多淋巴细胞，少量间皮细胞，未见恶性肿瘤细胞

病理电话初步报告为肿瘤，正在行免疫组化检查

目前正在完善胸腹部CT平扫+增强

病例分析

通过问诊可明确，患者为老年男性，近期出现胸痛伴有气促，胸部X线发现右侧胸腔积液，对于老年单侧血性胸腔积液，最为常见就是肿瘤和结核，因此诊疗中着重于寻找这两者的证据。结核相关检查不支持；血清、胸水肿瘤标志物不高，但不能由此除外肿瘤，胸部B超及胸腔镜检发现胸壁结节，高度提示恶性胸腔积液可能，因此下一步检查重点就在于找到肿瘤的确切证据（细胞学或病理学）。

10月14日病检结果二、基本知识点

（一）雾化吸入方式

目前主要的雾化吸入装置有小容量雾化器（SVN），如喷射雾化器（jetnebulizers）和超声雾化器（USN）两种，两者之间各有优缺点。

喷射雾化是最常用的雾化方法，可采用氧气作为喷射雾化气源，但须注意所用的压力和流量。相对而言，通过压缩空气泵产生的气源的压力和流量较为恒定，治疗效果的同质化可比性更好，更适用于比较临床疗效。

超声雾化由于超声的剧烈震荡可使雾化容器内的液体加温，这对某些药物如含蛋白质或肽类的化合物可能不利。超声雾化对混悬液（如糖皮质激素溶液）的雾化效果也不如喷射雾化。此外，对于一些易出现CO2潴留的患者（如COPD伴呼吸衰竭），高流量氧气雾化吸入在迅速提高PaO2的同时，也会加重CO2潴留。另一方面，支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，由于V/Q比值的改变，可短期导致动脉血氧分压的下降，对这些患者预先充分给氧或应用氧气雾化吸入则可能有益。雾化吸入治疗时如需连续应用或湿化吸入的气体，可用大容量USN。

喷射雾化和超声雾化特点比较

气管插管、机械通气患者雾化吸入装置的选择?

气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂来治疗支气管痉挛。然而气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道，若欲达到相同的疗效，一般需要较高的剂量。气管插管患者常选用SVN，将SVN安置于通气机的Y型管或管路的复式接头上，位于通气机和Y型管之间。雾化器的驱动力可用压缩空气或连续氧气气流。研究显示，机械通气患者应用SVN时，仅有3%的气溶胶沉降于肺。但如果雾化器以复式接头与通气机管道连接且只在吸气时开放，则可显著增加肺内沉积量。

（二）常用雾化吸入药物：

目前常用雾化吸入药物包括：

1.糖皮质激素

2.支气管舒张剂（SABA、SAMA）

3.黏液溶解剂

4.抗菌药物

5.其他

糖皮质激素：吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物。

已有大量研究证实其可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，控制气道炎症，减少急性发作次数以及降低死亡率。此外，吸入性糖皮质激素规律治疗同样适用于重度伴频繁急性加重的COPD患者。

常用药物：（1）布地奈德（2）丙酸氟替卡松（3）地塞米松

制剂

吸入用布地奈德混悬液（BudesonideSuspensionforInhalation）

雾化溶液

0.5mg/2mL；1mg/2mL。

用法和用量

一次1～2mg，一日2次。

吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。

根据不同的雾化器，患者实际吸入的剂量为标示量的40%～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。

对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4mL。

不良反应

声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病、骨质疏松。如果发现口咽念珠菌病，可用适当的抗真菌药治疗，并继续使用布地奈德。让患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染的发生率减至最低。通常患者对布地奈德的耐受性较好。大多数不良反应都很轻微，且为局部性。布地奈德引起的全身作用和口咽并发症与剂量有关。每日1.6mg或更大剂量布地奈德且长期单独使用的患者中，有50%的患者出现类固醇过量的临床表现。

制剂

吸入用布地奈德混悬液（BudesonideSuspensionforInhalation）

注意事项

①单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需与支气管舒张剂等药物联合使用。

②布地奈德雾化吸入可能会掩盖一些已有感染的症状，也可能在使用时诱发新的感染。对患有活动或静止期肺结核病的患者或呼吸系统的真菌、细菌或病毒感染者需慎用。

地塞米松：不推荐使用。

地塞米松进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。其结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。

由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强。

支气管舒张剂是哮喘和COPD患者预防或缓解症状所必需的药物，而吸入治疗为首选的给药方式。反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作最主要的治疗措施之一，同时也是AECOPD的基础用药。

主要包括：

（1）速效β2受体激动剂（简称SABA）

（2）肾上腺素、异丙肾上腺素

（3）短效抗胆碱能药物（简称SAMA）

（1）速效β2受体激动剂（简称SABA）：

常用药物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline），前者松弛气道平滑肌作用强，通常在5min内起效，疗效可维持4～6h，是缓解哮喘急性发作症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。后者起效慢于沙丁胺醇，且其支气管舒张作用也相对较弱。

制剂

吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（SalbutamolSulfateSolutionforInhalation）

硫酸特布他林雾化液（TerbutalineSulphateSolutionforNebulization）

雾化溶液

5mg/mL

5.0mg/2mL

用法用量

间歇性用法可每日重复4次。成人每次：0.5～1.0mL（2.5～5.0mg硫酸沙丁胺醇），应以注射用生理盐水稀释至2.0～2.5mL。如喷雾器和驱动装置匹配得当，则喷雾可维持约10min。

若不经稀释而供间歇性使用，将2.0mL（10mg硫酸沙丁胺醇）置入雾化器中，让患者吸入雾化的药液，至病情缓解，通常需3～5min。

作为初始治疗，吸入性支气管舒张剂应按需用药，不必定时用药。

体重＞20kg：5.0mg（1小瓶，2mL）/次，24h内最多用4次；

体重＜20kg：2.5mg（半小瓶，1mL）/次，24h内最多用4次；

如1整瓶药液未一次用完，可在雾化器中保存24h。

不良反应及注意事项：

①骨骼肌肉可能有轻微震颤现象，手部较为明显，属于使用β肾上腺素受体激动剂的常见不良反应，但肌肉痉挛症状十分罕见。②偶见有头痛的报告。③有些患者可能会有外周血管舒张及轻微的代偿性心率加速的情况发生。④过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等情况，十分罕有。⑤如吸入后出现支气管痉挛症状或原有症状加重，应即时停止雾化吸入，评估患者的状况及改用其他治疗。⑥吸入本药可能会引起口部和咽喉疼痛。⑦妊娠期间应慎用，只有当用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时，方可考虑使用此药。除非预期的益处高于可能引起的危险，否则以母乳哺育婴儿的妇女不应吸用本药。⑧通常不应与心得安等非选择性β受体阻断药物一同服用。

肾上腺素、异丙肾上腺素：

非选择性β受体激动剂，对心血管系统不良反应大，一般除过敏性休克外，不推荐用于哮喘和COPD的治疗。

短效抗胆碱能药物（简称SAMA）：常用药物如异丙托溴铵，其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久。

制剂

异丙托溴铵雾化吸入溶液（IpratropiumBromideSolutionforInhalation）

复方异丙托溴铵溶液雾化溶液

雾化溶液

μg/2mL；μg/2mL

2.5mL；含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相当于沙丁胺醇碱2.5mg）。

用法和用量

异丙托溴铵雾化吸入溶液只能通过合适的雾化装置吸入，在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在以每分钟6～8L的氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要做适量调节；通常成人每次吸入μg/2mL。

通过合适的雾化器或间歇正压通气机给药。适用于成人（包括老年人）和12岁以上的青少年。急性发作期：大部分情况下2.5mL的治疗剂量能缓解症状。对于严重的病例2.5mL的治疗剂量不能缓解症状时，可使用2×2.5mL的药物剂量进行治疗。维持治疗期：每日3～4次，每次使用2.5mL药物剂量即可。

不良反应及注意事项：

①常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。②心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等抗胆碱能不良反应少见并且可逆，但对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高。③眼部的不良反应有瞳孔扩大、眼压增高，闭角型青光眼患者慎用。④和其他吸入性的支气管舒张剂一样，有时可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支气管痉挛。⑤变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。⑥前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。复方制剂不良反应与上述β受体激动剂药物和抗胆碱能药物相同。

粘液溶解剂：尽管少数COPD患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益，但整体而言，疗效并不显著，因此当前未被推荐为COPD常规用药。吸入给药有可能加重气道高反应性。

α-糜蛋白酶：没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，此外也没有配伍相关的药理学研究数据，禁用超声方式进行雾化治疗。

盐酸氨溴索：该药产品说明书未推荐雾化吸入使用，但在我国已有较多的临床应用静脉制剂进行雾化治疗的经验报道。目前国外已有雾化吸入剂型。鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性，不推荐用超声雾化给药方式。

乙酰半胱氨酸：性质不稳定，能使粘痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂，变成小分子的肽链，从而降低痰的粘滞性，易于咳出，此外还有抗氧化、抗纤维化作用。雾化吸入用于治疗粘稠痰阻塞气道，咳嗽困难者。紧急时气管内滴入，可迅速使痰变稀，便于吸引排痰。有特殊臭味，可引起恶心、呕吐。对呼吸道有刺激性，可致支气管痉挛，加用异丙肾上腺素可以避免。支气管哮喘患者慎用。滴入气管可产生大量分泌液，故应及时吸引排痰。雾化吸入不宜与铁、铜、橡胶和氧化剂接触，应以玻璃或塑料制品作喷雾器。也不宜与青霉素、头孢菌素、四环素混合，以免降低抗生素活性。

抗菌药物：迄今为止，我国尚无专供雾化吸入的制剂，临床以及大多数研究均以静脉制剂替代。而静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。宜尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，且易于引起过敏反应或导致耐药菌产生。

庆大霉素：其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。

两性霉素B：气溶吸入时成人每次5～10mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液应用；超声雾化吸入时本品浓度为0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10mL。

目前，除妥布霉素（Novartis：TOBI）被FDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病，其余药物的安全性均未获得确认。

（三）配伍

哪些药物不能配？

配伍表能够简便、快速地为临床医师提供常用静脉注射药物配伍相容性的参考，包括糖皮质激素、抗菌药物和其他药物。

《Trissel混合组分的稳定性》和Trissel的两个临床药剂学数据库提供了有关多种雾化吸入药物的全面数据，包括各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据。

注:有字母C的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性;有字母R的蓝色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性,但在我国有广泛的临床报道;有字母X的红色阴影部分表示有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的;有字母NI的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性,因此,除非将来获得进一步的证据,否则应避免使用这种配伍。

三、小结

1.根据疾病的适应症用药（COPD以支气管舒张剂为基础，哮喘以糖皮质激素为基础）；

2.注意防止药物吸收后引起的毒副作用、叠加作用；

3.要避免雾化吸入治疗的呼吸道交叉感染；

4.联用时注意配伍禁忌。

作者陈亚玲(级住院医师)

审校呼吸内科蔡珊老师

编辑三星石

雅二住医

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