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慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续性的气流受限。呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。

本病归属于中医学“久咳”“肺胀”“喘证”范畴。

考点一西医病因、发病机制

(一)吸烟烟草中含焦油、医考群尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

（二）职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的慢性阻塞性肺部疾患。

(三)空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。

(四)感染因素感染是COPD发生发展的重要因素之一。

(五)蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1一抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。

(六)其他如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养状况、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。

考点二临床表现与分级

(一)临床表现

1．症状

(1)慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

(2)咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫样痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

(4)喘息、胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现。

(5)其他晚期患者有体重下降、食欲减退等。

2．体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

(1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

(2)触诊：双侧语颤减弱。

(3)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

(4)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。

(二)分级

根据FEV1/FV、FEV1％预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。

考点三并发症

(一)慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

(二)自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。

(三)慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

考点四实验室检查及其他检查

(一)肺功能检查吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70％及FEV％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

(二)胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

(三)胸部CT检查高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。

(四)血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

(五)其他COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查找病原菌。

考点五诊断

任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断(见下表)。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC70％表明存在气流受限，即可诊断COPD。

考虑诊断COPD的主要关键因素

呼吸困难

进行性加重(逐渐恶化)

通常在活动时加重

持续存在

慢性咳嗽

持续存在

慢性咳痰

可为间歇性或无咳痰

慢性咳痰

可为任何类型的慢性咳痰

接触危险因素

吸烟(包括当地大众产品)

家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘

职业粉尘或化学物质

COPD家族史

注：年龄在40岁以上人群．如存在以下情况，应考虑COPD，并进一步进行肺功能检查，以下线索并不是诊断COPD所必需的，但符合项越多，COPD的可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。

考点六西医治疗

(一)稳定期治疗

1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2．支气管扩张剂：包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

(1)β2肾上腺素受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂，每次～μg(1～2喷)，定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。还有沙美特罗、福莫特罗等长效β2肾上腺素受体激动剂。

(2)抗胆碱能药：如异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次40～80μg，每天3～4次。

(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，每次0.2g，每12小时1次；氨茶碱，每次0.1g，每日3次。

3．祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索、 　　通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。

8．其他治疗哮喘药物

(1)抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那丁等具有抗变态反应作用，在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。

(2)其他口服抗变态反应药物：应用于轻至中度哮喘的治疗，如曲尼司特、瑞吡司特等。

(3)可能减少口服糖皮质激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。

(二)治疗

1．长期治疗方案　哮喘的治疗应以患者病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级。

治疗方案

第1级

第2级

第3级

第4级

第5级

哮喘教育，环境控制

哮喘教育，环境控制

哮喘教育，环境控制

哮喘教育，环境控制

哮喘教育，环境控制

哮喘教育，环境控制

短效β2受体激动剂

按需要使用短效β2受体激动剂

按需要使用短效β2受体激动剂

按需要使用短效β2受体激动剂

按需要使用短效β2受体激动剂

按需要使用短效β2受体激动剂

控制性药物

不需使用

选用1种

选用1种

加用1种或以上

加用1种或2种

低剂量ICS

低剂量ICS加LABA

中高剂量ICS加LABA

最小剂量糖皮质激素

白三烯调节剂

中高剂量ICS

白三烯调节剂

抗IgE治疗

低剂量ICS加白三烯调节剂

缓释茶碱

低剂量ICS加缓释茶碱

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显应直接选择第3级治疗方案。

如果使用该分级治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。

2．急性发作的处理　取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。

(1)识别高危患者

1)曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；

2)在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；

3)正在使用或最近刚刚停用口服激素；

4)目前未使用吸入激素；

5)过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者；

6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；

7)有对哮喘治疗计划不依从的历史。

(2)轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区内治疗。

1)主要治疗措施：重复吸入速效β2受体激动剂，在第1小时每20分钟吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4小时2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷。如果对吸入性β2受体激动剂反应良好(呼吸闲难显著缓解，PEF占预计值80％或个人最佳值，且疗效维持3～4小时)，通常不需要使用其他药物。

2)糖皮质激素：在控制性治疗基础上发生的急性发作，应尽量口服激素如泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素。

(3)部分中度和所有重度急性发作的治疗

1)氧疗。

2)速效β2受体激动剂：初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4小时1次)。联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用。

3)茶碱：其支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。

4)糖皮质激素：尽早使用全身激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。

用法：泼尼松龙30～50mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～mg，或氢化可的松～0mg分次给药。静脉使用激素2～3天，继之口服激素3～5天。

5)机械通气：机械通气指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg(1mmHg=0．kPa)等。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗。

大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。

(三)控制水平的分级

控制水平分级表

完全控制

(满足以下所有条件)

部分控制

(在任何1周内出现以下1~2项特征)

未控制

(在任何1周内)

白天症状

无或≤2次/周

＞2周/次

活动受限

无

有

夜间症状/憋醒

无

有

出现3项或3项以上部分控制特征

需要使用缓解药的次数

无≤2次/周

＞2周/次

肺功能(PEF或FEV1)

正常或≥正常预计值(或本人最佳值)的80%

＜正常预计值(或本人最佳值)的80%

急性发作

无

≥每年1次

在任何1周内出现1次

考点七中医辨证论治

(一)发作期

1．寒哮证

证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤加减。

2．热哮证

证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤加减。

(二)缓解期

1．肺虚证

证候：喘促气短，语声低微，面色(白+光，左右结构)白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱。

治法：补肺固卫。

方药：玉屏风散加减。

2．脾虚证

证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤加减。

3．肾虚证

证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，







































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