编者按

医院协会血液净化中心管理分会主办，医院协会血液净化中心分会、医院国家肾脏疾病临床医学研究中心协办的“医院协会血液净化中心管理分会年会暨第八届中国血液净化论坛医院协会血液净化中心分会年会”于年8月11-14日在南京市金陵会议中心召开。医院李洪教授上在会上做了精彩学术报告！

医院李洪

结核病的流行情况

据世界结核病日报道，中国共有多万肺结核患者，发病数约98万。WHO研究表明，至年全世界约48万人患有耐多药结核病，其中超过一半的病例发生在印度、中国和俄罗斯联邦。估计约有9%的耐多药结核病例患有广泛耐药结核。

我国活动性肺结核患病率的地理分布

CKD患者结核易感且临床表现不典型

CKD患者免疫力低下，且CKD3-5期普遍存在的25-羟维生素D3缺乏，导致单核细胞功能损害，引起对结核杆菌有破坏力的抗菌肽合成减少。CKD早期治疗及晚期肾移植需要使用大量免疫抑制剂，结核感染的风险加大。透析不充分的患者广泛存在肺水肿、PEW、贫血等导致患者结核易感。

把普通人群的结核影像学表现运用于CKD是各科医师的常见错误，CKD患者结核发病极少有典型症状，与尿毒症症状混合交叉。尿毒症患者结核发病率为正常人的6-25倍（NICE）；在中国可高达30倍，仅极少数患者影像学显示TB特征。多数患者肺部表现不典型，以肺外结核-浆膜腔积液（腹水、胸水、心包积液）、淋巴结肿大等为主。痰涂片阳性率低，肺外结核组织获取困难、P3实验室缺乏。尿毒症异常免疫，导致假阴性，仅有20-50%阳性率。BCG为中国预防常规，导致TST假阳性。γ-干扰素实验有特异性，与TST一致性低。

CKD患者结核不典型表现

结核病在CKD患者的诊断

根据欧洲最佳血液透析实践指南（第一部分），所有高危血透患者应该做结核菌素皮试PPD，如免疫抑制或营养不良患者；PPD阴性不应排除结核；所有透析患者，原因不明的发热、体重下降、厌食、肝肿大、不能解释的肺部浸润病灶，胸腔积液、腹水、淋巴结病，都要评估有无活动性结核；血透患者PPD阳性应该预防性抗痨治疗；所有PPD阴性患者，如果暴露于活动性肺结核，要考虑预防性抗痨治疗。

英国胸科协会成人慢性肾病结核病防治指南（）示，CKD患者有肺部异常影像或者有肺结核及肺外结核历史、治疗不足或未治疗者，需排除活动性结核。由于肺外结核普遍，不能解释的系统性或系统特异性症状患者均要考虑结核病：透析患者原因不明的发热、体重下降、厌食、肝肿大、不能解释的肺部浸润病灶，胸腔积液、腹水、淋巴结肿大，都要怀疑活动性结核，需进一步检查；腹透患者腹膜结核常见。无论肺部还是肺外活动性结核，均应该标准治疗，具体剂量和间隔按照NICE指南。

CKD各期一线抗痨药物剂量推荐

CKD合并隐性结核的诊断和治疗

隐性结核（LTBI）定义为，人体感染结核杆菌而未发病。LTBI诊断依据往往不是直接的，胸部放射线显示既往有结核感染，结核菌素实验阳性常常被作为证据，结核高发地区、与痰涂片阳性患者接触过者有额外高风险。

有结核风险的CKD患者应该询问并记录结核病史、结核接触史、胸片情况、TST和γ-干扰素实验结果；过去结核治疗方案、各种药物使用时间、总疗程。所有既往有结核史或结核接触史的CKD患者，需要定期复诊并推荐到对CKD医院和专家处就诊。不推荐把TST或IGRA作为CKD患者的常规检查；但等候肾移植的患者必须要做以便在肾移植前后预防性治疗。

LTBI预防性治疗可采用WHO推荐的5个预防方案：异烟肼6月（6H）；利福平加异烟肼3月（3RH）；异烟肼、维生素B6、加利福平3个月；利福平单用4-6月（4-6R）；利福平加吡嗪酰胺2月（2RZ）。

没有任何一项预防治疗方案是完全奏效的，有报道6月异烟肼的保护作用有60-65%，3RH50%有效，大于6H的疗程没有获益的证据还有增加肝损伤的风险，4-6R尚无研究证据。CKD患者预防性治疗的数据非常少。透析人群因毒素作用神经精神症状重，乙肝人群基数较大也是抗痨药物使用注意点。2RZ方案有较多化学性肝炎报道且个别致命；3RH比6H依从性好但容易导致活动性结核发展为耐药结核；46R对于接触异烟肼耐药患者有较高治疗价值。WHO报告LTBI当中有10%会发展为活动性结核。预防性治疗的患者如果可疑出现发展到活动性结核者，要进行适当的评估并改变治疗方案。

NICE-隐性结核管理指南

医护人员防护

研究显示，截止至年中国1/2以上的医疗卫生机构未实施全面的结核感染控制措施，医务人员结核分枝杆菌感染率在50%-70%之间，结核病年患病率在/10万-/10万之间。美国等发达国家设有专门的结核病门诊，每6个月对所有医护人员进行结核菌素皮肤测试。设有负压隔离病房，医护人员配有N95口罩，并进行口罩适合度试验。

NICE-医院内结核病管理和感控指南建议，结核病患者尽量减少与其他患者接触，疑似或确认肺结核、喉结核要单间（包括急诊室、门诊部、住院部）诊治，如果做不到，尽量减少该患者的等待时间。除非有明确的临床或公共卫生需要，例如无家可归者，疑似或者确诊为肺结核患者不应收住院检查或诊疗。医院疑似结核或确认结核者是否多重耐药结核，危险性低的至少要放在单间，危险性高者应置于负压病房，标本快速送检核酸检查。

怀疑有传染性的结核或者肺结核患者不收到有免疫低下患者的病房，例如器官移植病人病房。患者持续需要护理或者因公共健康需要而收治的肺结核病人应置于单间（最低要求）直到完成2周标准抗痨。

会议花絮：

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