核创middot知新1例准广泛耐药肺

本期点评

冯治宇

医院结核内科内四科主任，副主任医师，从事结核病临床诊疗工作二十多年，对各类型肺结核、常见呼吸系统疾病的诊治具有丰富的临床经验，擅长耐药结核病、肺结核合并糖尿病的诊治。参与多项国家“十二五”“十三五”科研课题及重大专项课题，发表《营养支持对伴营养不良的肺结核并肺部感染者的疗效观察》《耐多药结核病患者的营养支持疗效研究》等多篇论文。

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患者，男，63岁，退休人员。年5月因咳嗽、咳痰，在当地慢病站诊断为初治菌阳肺结核，予H-R-Z-E抗结核治疗1年，按医嘱停药。年1月因咳嗽、咳痰症状反复，偶有咳血丝痰，在当地慢病站查痰涂片（+），诊断为复治菌阳肺结核，予H-R-E-Lfx抗结核治疗11月症状无改善，咯血量逐渐增多，痰菌仍为阳性，于年12月改予Pa-RFP-PZA-EMB-Lfx抗结核治疗1年余临床症状反复，复查胸部CT病灶增多，空洞增大，痰涂片一直阳性，且年3月21日痰培养结核分枝杆菌生长，药敏提示H、R、Lfx、Mfx均耐药，于年5月15日诊断准广泛耐药肺结核入住我科。

患者2型糖尿病4年多，未予降糖治疗，空腹血糖波动于8～15mmol/L，胆结石、肾结石病史6年，平素无症状未系统诊治。吸烟史30余年，平均40支/日，无嗜酒史，无食物及药物过敏史，无家族遗传病史。

入院查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，心率88次/分，血压/70mmHg，体质量55kg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音，余查体未见明显异常。

辅助检查：入院后查血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质常规、甲状腺功能及肿瘤标志物均正常，空腹血糖12.98mmol/L，糖化血红蛋白8.8%；痰涂片（2+），熔解曲线法耐药基因检测H、R及FQs耐药；年3月21日痰培养结核分枝杆菌生长，药敏提示H、R、Lfx、Mfx耐药，Sm、Am、PAS、Cs、Pto敏感；年5月20日胸部CT：双肺结核并双上空洞，右上肺含气不全，与年7月旧片对比病灶增多，空洞增大；心电图检查：窦性心律，大致正常心电图，QTc间期ms；心脏彩超：主动脉瓣退行性变并轻度返流，轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流。

诊断：1、继发性肺结核上0中下/上0中下涂（+）培（+）复治（pre-XDR-TB）；2、2型糖尿病。

治疗：年5月20日开始予以抗结核治疗方案：6Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Pas-Pto/12Lzd-Cs-Cfz-Pas-Pto（Bdq：贝达喹啉，第1～2周mgqd，第3～24周mg3次/周；Lzd：利奈唑胺，mgqd；Cs：环丝氨酸，早mg，晚mg，服用Cs同时予以维生素B6mgtid，拮抗Cs神经系统毒性；Cfz：氯法齐明，mgqd；Pas：对氨基水杨酸钠，5gbid；Pto：丙硫异烟胺，mgtid）。患者入院时血糖控制差，以诺和锐（门冬胰岛素），三餐前各10U皮下注射降糖治疗。

患者经上述抗结核治疗及胰岛素降糖治疗2周后，咳嗽咳痰症状明显减少，无气促，无咯血，无发热，胃纳一般，肺部湿啰音减少，2个月后体质量开始逐渐增加。抗结核治疗3个月后痰菌阴转，贝达喹啉治疗24周停用，其他药继续，复查胸部CT病灶明显吸收，空洞缩小，此后患者多次复查痰菌均为阴性，复查胸部CT病灶持续吸收好转，监测空腹血糖控制在6～8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8～10mmol/L之间，糖化血红蛋白控制在6%～7%。治疗18个月，符合治愈标准停药，停药时患者偶有咳嗽，无咯血，无发热等症状，肺部湿啰音消失，体质量增加3kg，全疗程患者未发生药物不良反应。

图1：既往（-7-23）胸部CT：双肺结核并双上空洞，右上肺含气不全

图2：本次治疗前（-5-20）胸部CT：与-7-23旧片对比，双肺病灶较前增多，双上空洞较前增大

图3：治疗6个月（-11-7）胸部CT：与-5-20摄片对比，双肺病灶较前稍吸收，左上肺空洞缩小

图4：治疗15个月（-8-4）胸部CT：与-11-7摄片对比，右上肺病灶较前吸收，双上空洞略缩小

图5：治疗18个月（-11-3）胸部CT：与-8-4摄片对比，左上肺病灶稍有吸收，余大致相似

病例点评

近20年，耐药结核病全球流行持续恶化。年全球新增约46.5万例利福平耐药结核病患者，其中MDR-TB患者约占78%。我国年MDR-TB/RR-TB负担位居全球第2位，RR-TB发病例数占全球的14%。除面临患病巨大挑战外，耐药结核病的治疗迫切需要新的、副作用更少的方案，在减轻疾病负担同时缩短治疗持续时间，以改善病患依从性。年6月WHO推荐贝达喹啉作为一种新型抗结核药物，对敏感和耐药的结核分枝杆菌均具有良好的抗菌活性。无论是WHO，还是我国年的《耐药结核病化学治疗指南》及《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识》均推荐贝达喹啉为耐药结核病长疗程和短疗程化疗首选药物之一。

而我国也是糖尿病高负担国家之一，结核病和糖尿病都属于慢性消耗性疾病，二者关系密切，且相互影响，治疗结核病与糖尿病共病患者时预后欠佳，更容易出现抗结核药物不良反应和治疗失败，尤其是合并耐药结核病时，因需要联合使用多种二线抗结核药物，其肾毒性、外周神经炎、视神经炎等不良反应与糖尿病性肾病、视网膜病变及神经病变等慢性并发症相互影响，可导致停药或血糖控制不良，是耐多药结核病和糖尿病治疗失败主要原因，所以，必须坚持两病兼治、两病兼管的原则，进行规范化的治疗管理。

本例患者在本次治疗前2次诊断为复治菌阳肺结核合并2型糖尿病均治疗失败，失败的主要原因是：

1、未考虑到耐药肺结核：本例患者复治菌阳肺结核予以抗结核治疗2个月痰菌仍未阴转，此时应考虑有耐药肺结核可能，但本病例一直未做耐药方面检查，继续使用以H、R等一线药物为主的方案治疗，致使2次治疗失败。

2、血糖控制差：患者年诊断为2型糖尿病，空腹血糖波动于8～15mmol/L，但一直未予降糖治疗，血糖未能控制，影响抗结核治疗效果。

此次入院后根据药敏结果明确诊断为准广泛耐药肺结核合并2型糖尿病，肺结核治疗上制定了除氟喹诺酮类（耐药）以外的所有A+B组药物（Bdq-Lzd-Cfz-Cs）加上2个C组药物（Pas-Pto）组成的强有力方案，糖尿病治疗上予以胰岛素皮下注射降糖治疗，经上述治疗后患者血糖控制理想，临床症状好转，3个月后痰菌阴转，此后多次复查痰菌一直阴性，复查胸部CT病灶明显吸收，空洞明显缩小，最终顺利完成疗程，治愈停药。

综上所述，对于复治菌阳的肺结核病人，必须做耐药筛查，包括传统微生物学菌种鉴定+药敏试验和分子生物学耐药基因检测，特别是短时间（1年内）复发者更要高度重视是否耐药肺结核，一旦确诊为耐药结核病后根据药敏及早选用全口服、不良反应少抗结核药物组成强有力个体化治疗方案，而抗结核新药贝达喹啉正是符合上述特点的首选药物，无论在长疗程还是短疗程均能使痰菌尽早转阴，大大提高耐药结核病治愈率。对血糖控制不理想的糖尿病患者，宜首选胰岛素降糖治疗，可以尽早控制血糖，减少用药后不良反应的发生，促进结核病的愈合，达到“共病共治”“双赢”的结局。

编辑：李敬文

排版：杨颖

校对：郭萌

注：除非特别声明，本