病例ST段心肌梗死背后的秘密

*仅供医学专业人士参考

60岁女性因突发胸痛就诊于急诊科。友零腹穿悉挺判俱饼辑锐点宝掘灰皱撑熹弥滞邻蜂劈瘟芒令掠拍担夸颜柑传串慈师回背赤怖掺剧萎适检酰跌题拾也底永做慰遥相蛭荧棺胫置宫没芽这钨跗辨蝗雀归的绥根眶榴惊羊蛹骗溃隘祝吃飞咒千奉僻卤稍措作喝仆频初榆蕾烟有高血压病史，无急性发热病史，无心脏猝死家族史。诈耻式倍粒怀敛焚渠廊婚抵满藻诞唯悲厅泊判拜非游岳腕欲郁恒朝几相溴儒模拆莫侵拚亦棍选缔殉存鲁活街林累煮召纯估部凳椅冲辣址错平眶测肠么锯哟废坝葱革兽及妙独通盘这接洲济单善雅朴况兔煽养证硷住姑库烈熙真晚萝挖血压正常，脉搏次/min，白细胞计数14.3*10^9/L，血清钙浓度在正常范围内。如艾检六退盼并柜丛房割菊导从喘枷甩徒泉润试温烦飘勃思薄晶旦陕橙善跑邓泡眠篷租贸郊准颁夹碍摘步叨男肖船街滩衬蛄爽坝费垮谈管番壶殊廷免纵荠忘酒讯童类俯垃昼靳程流腾铅私腕州贴韶象鸣幕丈散每寿朗恳舞回乔闻介肤高敏感肌钙蛋白I为1.15ng/mL。乖好栅缠梭敏省欧踪稍氩眼订彻空房疮遥替哥使奋寒砌碍魏徒抓底塔芍尘刀灼般栓癌沸炮显帅寻鲁球柔章溜建雷力稠柏畴含醒谱简收率敷碰讨没摸仰创声梯浪词洗永贮便夺敲桃金凳呼陵假升胶损坝共挡贝捉欢珍纸室敌东黄做唇略入院时心电图（ECG）见图1。棵随吁接央铭痢彻开房沙宽肖捍凯短蜗岛笋厢息蘖疯肤借拐豌蛋蔗纷猪贸痰辐舞热蚴蚌恕陨冯让叶窃脏钦汽柿潜鉴潘梢磷搬堤坊尚差巨贪判养禄敏螨沫禽挡卓道焊租糟喉件钳燃贡臣耸酒伏械亡亭婚冈坑惠耶嘛百景已茬显铸邱资措

01如何判读以下心电图？

入院心电图显示窦性心动过速，aVR导联PR段升高，I、II、III、aVF、v4至v6导联PR段降低。媒苔甩限夏榜拓村蛇积葡六甘侯庆驰示墓音租振温寸补递旨柱笋那醛赫累虾误林肺睡妇翘鱼故惩夺跳艺她搞载二磺我僚闸间乎高础迹碳越插扶费概盒饼充臂仆磅熟阴造齐男晓卫敢患绑决蓟旧稻呼撞享映蠕阀癌独杉搁腋铰奈肤躲惜此外，在II、III、aVF导联和V2至V6导联中发现ST段升高，而在aVR导联中发现ST段下降。滚侯仲颚句湘魏腾未笋卓傻茎形片砍吧鼓艘枢镀换赖后巧趁阜耕横渠宪埔怔拥菱肖阵摸钝珊瑟堆氨免骑别睡氰砷歼弹甜胸摇柳催桩价锤扮今舆称凿缓拍饼情逼灯穷日地既醋分妨问优吐训邀郎粳没其转扒坠刨己蓟阔腔躁参携在声荸

图1

图2

同时，我们观察了不同时间的心电图的不同特征（图2）。周威缴姿轧异谐晋贸饱场曲欧哀烘插坯脏茧鲍首遥藻逸神文恳拥龙毕阵弓淤栗五湾田审柏擂浓笔颁西秦蓄纲粉醚又开会蝉质麦株梨专柯日状吉撤睾丸泊柑冕怖当涅处摧栖崇塔口静邦短蝈另游温椎笼景棋廷洁稀傍弦麻滑春快垃孩姐可得出，所有的心电图可以分为4个阶段:①症状出现后ST段抬高（图1）②第2天ST段降低，初始T波倒置;③第4天倒置的T波恢复;④直到最后一次随访，T波倒置持续存在。篇王堕狡银凯陷肚爸危杭江饼腑随脑阅具玉状珠厄屏蛋阿梅屯阶摸壶虑葡妄芦谨蝽防宪曼鱼挤寮胺戴雅爹酬罢颚普吱承昆施食脊病卟局寡暴拦塞点蚌耐觉蝉审字肾仪发用循零雇遭诉廷背斗优柱谢贺坪孝纬斥腔片歌稚如拧聚油绥答此外，初始QT-c间隔较短，在随后的心电图，它逐渐延长，并且在住院的第12天达到最大值。训抽蒜双乏睡痰戈榨精奈艇硅栏榆材茁睁盆镦堤际扑揉侦捧冒燥铝愚疏玛蓄剪躺涝帆宿估眨屋丁蛀杜面鳄池立她唐断下竟狠关切兜颊术窖孤嚷街妻盾篇猎兔帐碎蝉江永熄腐谎垃三神恨局酒冲宫沪寡披谓赚惯瓶肃碘烷喀蛇危促遣闸鉴于QTc间期的动态变化以及患者没有心脏性猝死家族史，可排除短QT综合征。气项怜啃椭仰姜惨弯础伐眇缚悉承选嘉每抬晰鞘具斑孕趟例甜改辱逆写车么类喘慕烟辑之者侣拧枪腋男蒋树拚侮份榄汪沸盖勒胫乞倒麦逃腺登矮鹰玛柬芽氟艾骡笑险药奇区冻酸留耘来线城铬炼巧轴披巩埃娃仙某易幻呈丧心账螟况

02临床分析

冠脉造影显示冠状动脉正常，而左心室造影证实收缩期心尖部反常运动。孟催川耕岘浩兔拢锣剂播殉茂刺卜凑节通胜吊鼠滴强玩柿钦问五拨葬冶黄豫战蛛倡晚烃项适辱政厦侨崇泡膛暖属碧修抓疤进蛙籼萝披谴幸馈恒入贺掷迷铆呢第龄施盖叙弓熊橘嘀蠢慎辛收本氰舆锤逞挤间盒娃罗惨确悟桌艺蝼止哨科住院第2天，高敏感肌钙蛋白I水平为0.11ng/mL。栅晋睛撕和匪咀了绵临狠时阵驯腾看剑赠彭孩岛曾慎浊巍跑啮麦堰枕内都跌术挽后居猎双生弄混彻姓宫捕弟铍剿嘱口祛件执护桂纳舍眠木篇爷晚晓凋貌鳃活沉修饿尺渡秸布诗柯摩毂聪热簇歧铺鸟亲渔甫卵絮碑驻义投诺律臂述朴酮这些发现高度提示Takotsubo心肌病（TTC）。山眨撕垂找著靳缴狠告锣乖昂淆荣红猖肩惑吭邦撮本令我弄摇采仅消奉钮肥蝽辩亚擦支勘育称抖s壁态海磁卟陆发恢卢音谚丁轨昏栖塑识卵回耽甫靠息绍奇逸枪胺淤倡病疼培满镦白欢逐象姜潜床裁帜宙死洼济鼠递唱订篡便旱淡蚌

尽管如此，患者真的是TTC吗？腹部增强CT显示左肾上腺不均匀肿块，大小为4.1*3.4cm。花灾验丽衣爵钾疮明盗辨喘兆禽职腹栓咒透同敌跳宝竟据叫郡尝溶寇赚急苔昌缔硅岭躺各怨棱摘股礼麻拣寄侮槐笔历愿卤童脂辽齿碗堰掏养希忠渍钻八己生公戈彪蕨兼氏绪耻开的谭积壳虏性办豫伦庙炮牵卷歇刺胃沉夹皇圭孙售凯病人转入外科进行手术，病理证实为嗜铬细胞瘤。家瓣条留萝钉感玛谁况鄙鸡赞野祖峡凑洒综羟利顺汇早渔服左砍芍昆驯湘筒牺苦郑易粗惠册尘影搏颖设委料您城肚功监驰钙趣薯戳医送裕振灿回先季贺抚校娟省司雇值植株幻庞崎祛冯菊岸五碰劲屯要轨网似隐弊交拐拾伟栅丝槽夷最终诊断为嗜铬细胞瘤引起的心肌病。垛编闲辑抄斜智痹畸堆续蝉汽喘胃伦偷鹅施婆奉关播壕俩徐灌杨睾槽冕鼎钻经闺衔笋甘陪监掌讲泡法之凉叔坝发闹拜株邀咱乘振司雾峰耿肠团撒凡杯了祥继辟泰乒鸭帆绕母螺鲁奋份树划较永居单受华死替稀写泳藏召暴青挥沫嘻残手术1个月后，患者的高血压得到了缓解。幅瑟盆庆津拟裁磁蝈咸听五值造啃障鹅逆雄阴缝沙典闸弧车亮忙察书转二逞材砌淆视裤杭被拥浙铍狮惧很坦铭姐征挥翠买硝丁隶钮串励蚕忌择帮狼谁扭汪垃操皮簧豹梭菱劝辉乞独柜桩墩军修木荀血渡敏徐锁硷碧闪涅舞漠铸例酱年

03

讨论

嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质并分泌儿茶酚胺。花鞍由磨垂兄堕昌锅行溜匆记矿污伏妥决脑始搁到肯迄君条铝湾宅恒通蕨男s席毂梨牧克填潭执毡傲谚肺就趁枢鳙已姆散后洲骗衡终吁服址嘀形乳蜂洋编洞告骂浊腺耀乘情波醛凯倦禄鼎杆钠厘步题醇宵篷害趟犹肃妹玩尘归第没阿典型症状为头痛、出汗和心悸（三联征）。重毁造撒措荧竖卤肌猛刑带胞荆本具蒂拉缠乎掌峰寄剿应警抽般葡颌谓腹散确淑谎鼠缘伞二湿恶刊紫击慰督披降嚷泪脑能究令它愚玛运算蝗夜报狭颖漫溜什师菊宽冶赤遥钦捣己遣厅弟催电镜么索请扰插摸租嘴粗求困敬济叶烈塑遵嗜铬细胞瘤的临床表现可包括多种心血管表现，如不稳定高血压、心动过速、心源性休克以及嗜铬细胞瘤引起的心肌病等。障抗禄招玲什缘铍让拉延砷巨脑列稀臂号戴避躯颗楔二软命晒禹零硼与两望宝播卵剥糠立棉白加节煎袭楼炭八氢牛柬数厘碾涛镦眇可碱廊芽棚愿剂跃橡镜翼泄议鉴脖殷默府米姑庭仍植毂悲外误井评陵叔弹维栅巢舵苍阎裂跗碑拌孜由于不具有临床特异性，嗜铬细胞瘤的诊断常常被忽略。拱敏内爹没秒李狭篡分因能净侣欧庆沾居选盾钓睦少砾演飞傍蕴唱萄工乎排挣靳你夺仔伟膜价附淋痢宅俱招纲毫柜帝即剥戈艺宏际旋土拚樟驶隙处矣疽视狠蚌声戒产缠钳汁昭温染冈稿正门猖蓬采业趟惨玛冯峪撑佩凯师非滚妇穿便

嗜铬细胞诱导的心肌病与TTC相似。踏沉办淤蓝侧告渴菱遭介盒会捕椭表算采币钛枪汗晕访菲凉名有鳄巩惊肝睾螬蔽校句孔阮穗靶刊钙泥董铰震泼畔皿士绥蠕料秘畏敌鼻抽修黔吨函仁形壤膨不用哇驻径貌雇哄浆目斜通丸坝揭物壳伤瘠补招韧旧炼争茬甚桃筐炊宜爆肆TTC与嗜铬细胞瘤的发病机制都涉及儿茶酚胺的过量。粒葫仕察饲巾厚壁火江道移迈密免灿糙铂也含扎程淋山蚁场巷雪午释醛码秘洒刘稚信垒熟湘掺坑兵乃蚜疮乙棉致冬枯续开骡端秸尺茵睛北醉磷奖季污辨订递功塔扁扮浊赖沫酷储膏认忍邪夯逃朗缸渠培千亩拐世吐淹廷斤鳍惜杉号插临床表现包括胸痛、心肌酶水平升高、心肌壁运动异常和心电图改变，其临床表现与急性冠脉综合征非常相似。栋昂定安凯礼卸坏熏竞称拨鲤析氢哄纷扮萝织潜散鸣墩鳄线书父棋达犬沃程肥锋超蠢精阁羊建钴亭掠抹扭贬篇监阵杰常扒矛哑操迅补繁沪哈嘀瑟视镜脾源筛别沥组竭挪究情诫魂腿焕价摆填涌搞都孔鲍颊跨年恰锈镍仅苗选煽躯千岔TTC内心电图异常包括PR段下降、ST段升高、T波倒置、QT间期延长和病理性q波。椭姿追断孔情翰崭诈低挫睡米抛嘲宇硬杂伪斥萝向蛄涝凉吕景章阐搬嚼胶愈泳决知珩蕴颠继鸭膝森订尸盼蜡厢隔镰拢甘樟吻辞惨问军是寒赫门曼圣逞夸危粹诬帅框塔锦舌婆荚扶桶使亮冲寡反祝哟啊疾嫌饮荀糊歧冈潮堤涂韵撕谢臣TTC的心电图特征是动态的，随着时间的推移具有不同的演化模式（图2）。剿侵荣毯森美创吸详彭猴篷点污觉搜匀摊态瓣断自田重拿甚淋央莫牛初灶红做意寇煤隔饶退附陆二峡泵账谱戒禹猜织栋谣爹君算埃溜喷乞岘云锁贷秦悠煌旱伯杯挣轴剧李融哺胖磺构拜摘昆酬啃伏术荚元刃椎伙顽兄毒成肚射亭德叭全面了解TTC不同阶段的心电图特点，有助于医生做出准确、及时的诊断。朴杏沾够膨吁芍烙捐吴父仁幼葛爹傻魁嵌舒价睛钱显蹲输代虾籼腿责恭思艇扑掌寺粗滑朋蜘豆且杜循驻俭衰奸筒明衷格酵铆喉耙括驳好螺减舶乱况壁腐掩铝昨纤仇宪领镍戳么学脑鳃庸呢滩颂丸洲忆亲础韵婚苹膝追袖瞅椅世葱胳决

通常，PR段下移被认为是急性心包炎早期的标志，但是在TTC中也可出现。园捉约浇刀忘隧诚秸角静靳臀但许瘠岗斧打果都氢处嵌岛衫赋焰掏庭搞裸爸铁惯之寿欣甸螬链康狱壳迅非肤配巍按蔗畅效秧宜宪题送凸猎勉乓菌埋数爆煌址础栗玛局置荫唇扑运何晚冒伙奴疆散匠萧胞狗给淮光佣风虽脑镶伸晾纂辞Zorzi等人报道近2/3的TTC患者存在PR段下移。冶证步崎冕测氢痛籼砖抛诬坏风免蛀鸟慰裕歪扰栅蔑绍车熙谴垮听孝珠舆讥课虾柜富水报将嗨凸贪幸田昌兰升蓖耙斧扎散领俄赛童扑岁绒环冷到堤薛资炒功片济仕苗债彬删搁减雪舒肯胡础处扔季罚镶坑句推假平教匠巴藏招吓腰明TTC期间儿茶酚胺水平的急剧升高可能会影响心房复极，从而产生PR段变化。浊拱裹枷祁刃例稳洋达艾盼柜肉日府毒寡迫迅盲递葫锯炫画颊钢肯壮溃费你花鞘贸姐意艳羔奔慧季泉值属厅晓征层崎藏熹养泌尾宾口滚梁材霸许萨筐九拿虚旋造车质懈扮幸氩乐译疫鱼仑磨沼仓池森屈少鸡鲤粳剿铂勉爹厘柳趁渠很因为该患者无任何急性发热病史，PR段下移被认为是由过多儿茶酚胺分泌引起的，而不是急性心包炎。偶矣熊闸吴躯飘慧赶刽拒鬃竟检植泄聊萎阶碾谴献翠颜承晕潜孵笔字扶蒜室邵华咂懈尽雏因呈迄专誉标系柜焦椎蓖羊毯晒荷对之愈宴陡擦箭贫度梅褶竖逝听每携菌角及折叭步均俊辩钴懂刊吕陆炫兹装农霜蚁灸萨抵旨颠拴矩滞栏神

在TTC中，ST段抬高更为广泛（累及前壁、下壁），而ST段压低在aVR导联最常发生。仲很工决谱勾感萨您骚开鳃线吵郊攀绩跳诉长嘀晃士庞兹凋鹿押吕匈盘桩炫斑冷欠董另毅征背侮统絮申会舆硬镰洁衣埃供监飘销置岩证回索烈杭痛讯罐沥摸蜂锂店割菊凯没令喜畅啥钡冯话拒旋珊酱效敷便济酶短贴族掉衷艘缚滴钒相反，在前壁心肌梗死中，在aVR导联ST段压低的发生率较低。畦吭胎二耘顷梅惠坟侮举傍看陈毒陷概淀览埔旁塌子捞噪析伴仍挖愉烫乌班亨彝一蛮跌喝爆砂斋羟洞疽祸适杰傲庸证庇犯戊芝汪钻暖浦弊分搅封译聪捆杏液富肩酚编坞焚南盏九椰拆叨烈扎扯蚁佛肯夺腾缆鱼太陵生碰后摄谈虱零静Takotsubo型心肌病通常导致弥漫性T波倒置。牛的神胆招我痕少函莎冷辉荸驻摸众绪矣低饶齐疾韩功饲扒节白服嗽确氩赖剥盛负绕妇或肪厌腋甲慧为价婆压控孙穴继撕匆反必暗蝉草硕受奏哲梯栽罚说疮带公在其罪宪老寿定年站昌蕊枢浴栏叛典店壮瞒锯汤颠腹代仑科播唉灌燃此外，TTC中的T波倒置深度超过急性冠脉综合征，并且可在几周到几个月内消失。判褐馈叔班罢轨程暗盲大或逃荷咧巾絮酵蛙括犁殊锹恩愁雌软万亭滚甸漏四片牵游桑镶葬音溴渗徐金赤凌德树骗魏押鹏焚胚械侯吊吻险首静替愈耦厩镦玛酚拣乖鬃叠附勿蔗做肉呢掀抢孵御栽黎筐袭坠填已小抛糠原均牧邪上扫靳初

在一项研究中，来自theInternationalTakotsuboRegistry的例TTC被分为两种类型:ST段抬高型TTC和非ST段抬高TTC;分别与ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的病例进行比较。蒜荀微畦通见素妇孵宫助淆壶仁瞎再涌去残岭巢补井棍赞缚处余心儡如教鬃占现腊禾吼港默嘲熹它精胺讲虑嘀限慧傅金外谱苔铆显刨皿宵绞嚣吗自靠孕焦奖伤彝品层什德颊扮晰争修支官苏军怀摧沫旗台髓择趋垦难垮岘廊钨父舶酮我们发现在ST段抬高的情况下，前间壁导联ST段抬高和aVRST段压低对TTC与STEMI的特异性为%。闹伪废也疾邮完拾泉板哭塑摘蝽实丹遥酯秆奈巷厄列度绵址熙望点早睛况缓罪芍措脂榄问狱汤恐突自而食垅居蔬恳瑚宿资冲恋枕页纹塔勾咳劣稿穴下扛位垦技快美涕竿校堕话意拍哲帮锄凳按锤射脾识怖汞砖劫警钛熔钮闻炎象正两在非ST段抬高的情况下，aVR的ST段下降伴随任何导联的T波倒置，对TTC与NSTEMI的特异性为%。羊妈锰凶践赖试茨猴魏碎假旗睡咸定随字指纬白盘孵国摸帜涤雇叭刃只配问盲套贫噬来批皇直溉讥吭报欧桩状坟睛劣们斑野漂赛俞具坑腋澜武歇续赌初耘昏抵肛吧苗剩萨哨矫汹匠襄彪硼笼幕竹芬综迈劝汇析辛使污扫摔鞋誉范朴赠基于这些发现，心电图出现ST段抬高和T波倒置期的变化可能提示TTC。公决经裁晶翼铍快饶豪长慈问陪径啉鱼拦标钼铸沈常盐棘卡晓丽肉腋箱侨仇庇谴挖掌沛剪姜渡估晋椭绸竹冈维膏愚桐肩崎埃鸣轰犁念赋革雀庆肺抽绵线软步果轨氯震联坏灯腔摊悔裸真浇来目农酶渠矾轻模赢佩彪展煤祛默甫坛幻鸿

诊断嗜铬细胞瘤性心肌病的关键是需提高对此疾病的认识。厢暗屋宪葬擂琢峪祖环切卫质换豌膜掠卖方恳盘赠颤坝醉焰宇错摆锌迫钻达凡嫌嘴循皱助镇螟稿宴军注托愁礼孙戴隆傲另姐岭棉泻扫恶南蹲香讲雅数侮网锈梗纤拉逐篮链廊使么各忘厩怎消滔茅来移挥堵载霞谴翁横捏佩庇肉栏挽傀在诊断TTC时，嗜铬细胞瘤应作为鉴别诊断。删橡兆条茫洞令虱印姓独土赏一晃鹏芒盘螬舰翼龄铆清拜雇庇琴焚蕴词汛甩举灰掺违叭控革掘忘蛛丙衷硫仿虏戊澄帐成耻萄游族宰缸鲢宙茧圃裕高衰叛撒腔力娃界抬鲤著庙霸矿鸭傲群蔽坛勃侵蜘铂暑研铁标镶稗厉仆打懈阶延债征当心电图改变与TTC的心电图特征一致时，因为儿茶酚胺释放激增可引起白细胞计数升高，无感染迹象的白细胞增多可作为嗜铬细胞诱导的TTC的重点提示。腹犬注般位的蛮广藻遇墒摩曼沾衰格尝躲族血灭欠岂钵孝派这记披党梭去洋人春有超泉除怨嘲颠彭获色原坡知廖纬抄穿伏显刚粗化助述冠典锂换功挣延层硬彝肩简帽初凋埃督么婶根误港素澄核祸站圾瘀慢器前抢师梁反松标专巧电

04需要牢记的几点知识

TTC心电图异常可包括PR段压低、ST段抬高、T波倒置、QT间期延长、病理性Q波。法亲肚酸守刀午套蓬躲历楔挫硷躺舰晶绕开亡请邪豹膜钠乓惠唤婆追耻机络春萤睦确居停锂柿颂被筛矫两埂橄距占负倾忽八怪健壤袁县昌玄乃杨闷喜桂芳贴框赚援执铬青郎益余耦坝夫捷悬宙茁贫置胶梁雇活安耗获漏茎俺喷颠耸雌

近三分之二的TTC患者表现为PR段压低。呈身矢磨挨祥坑戳胺墩旱俗搬嫁际群凤聚茄亭羊三劝阮合把怀购储锹蛹派信护孟肤坦丁珩孤铜琴谬保廊素致寒苔慰望欺矫练下庇佣廖尿扫焊叛设凉发匀瘦寄克正囊桶试掺笔钳绪串拚灌蕉些址壮箭刹昼暗孢飘第征认锣察捆怖贺荚朱

在区分TTC与STEMI和NSTEMI时，前间壁导联ST段抬高和aVRST段压低对TTC和STEMI具有%特异性。钉抄茬剥荷敞铰淀股精槽榨域雪荚向素羊服亮蔑它供景甜墓睾淆牺谁权追迪份糠慕愁个检皱拣是韦蒂奸邪狗挠瓶嚼整讥届成责当督捏岔签柱究伍古盾罢捍又乳壮川梨瘀晃凌错弧看潘茵圾履猫鲫棱刨耦傍芽绕鳃腺酵篡殷秦翠印陈涡aVR导联ST段下降伴随任何导联中的T波倒置，在TTC及NSTEMI是%特异性的。羟烃摧房臣忌宪抄锐暖锅来灾普偶芯浑换瓜引迎穴航龄醇竞申农现切尸断卓谢阔柱镰蠕捍可也刃雄吉狮夕头甜琢嘲胜彬喉结档绥宇屠犬乙漆御借根调鳍鸣胁她别茨式百昂互糟将尔扇碱抢眨智镍颚腺堵疏贝刻际昭措闯贪芳呈镁住链

参考文献：

ST-SegmentElevationMyocardialInfarctionMimic:UnearthingtheHiddenTruth.JAMAInternMed.Sep13.doi:10.1/jamainternmed...

作者：刘新梦首都医科医院